Направленная тканевая регенерация

Самое важное на тему: "Направленная тканевая регенерация" с полным описанием проблематики и методологии решения. Мы собрали полную информацию, доступную в настоящее время в сети, переработали ее и разместили в удобном для чтения виде.

Методика проведения операций по НРТ пародонта

Первый этап проводят по схеме лоскутных операций. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, механической и медикаментозной обработки пародонтального дефекта определяют его размеры и форму.

[1]

Подбирают соответствующую мембрану, подгоняя ее края непосредственно под дефект в ране, или, используя одну из стерильных оболочек упаковки в качестве шаблона, переносят размеры дефекта на мембрану. Края мембраны формируют с учетом того, чтобы они перекрывали края костного дефекта не менее чем на 2–3 мм. Мембрану фиксируют несколькими способами. Если используют эластичную мембрану, то перед фиксацией в ней создают отверстие и надевают на зуб по принципу кофердама.

При этом края фиксируют винтами к кости, предварительно формируя в ней отверстия борами определенной толщины, а также шовным материалом к надкостнице. Если мембрана представляет собой самоотверждаемую смесь или пленку с клеевым слоем, то она после необходимой подготовки (замешивания или смачивания) фиксируется непосредственно на альвеолярный отросток. В случае, когда для фиксации мембраны используют шовный материал, подготовленную мембрану перед наложением прошивают таким образом, чтобы фиксирующая нить проходила по мембране вокруг края, прилегающего к шейке зуба.

Кроме того, необходимым является прошивание мембраны в середине между краевыми вколами. Подготовленную и прошитую мембрану припасовывают, шовный материал проводят вокруг шейки зуба и плотно затягивают.

Существуют определенные требования, предъявляемые к шовному материалу. Если мембрана нерезорбирующаяся, то шовный материал должен сохранять фиксирующую функцию до момента снятия мембраны. Следует обратить внимание и на специфику узлов, поскольку их несостоятельность наиболее часто приводит к нарушению фиксации мембраны. Для резорбирующихся мембран выбор шовного материала не столь критичен, поскольку уже через 1–2 нед. они начинают интегрироваться с окружающими тканями и вследствие этого имеют определенную фиксацию на месте установки. До и после наложения мембраны под нее в области костных дефектов укладывают остеотропный материал. Мембрану закрывают лоскутами, которые затем ушивают.


Рис. 23. Пародонтальный дефект у 46 до операции


Рис. 24. Реконструкция костной ткани через 12 мес после операции


Рис. 25. Восстановление костной ткани у 34 через 10 мес


Рис. 26. Дефект пародонтальных стриктур у 34 до операции

На рисунках 27–33 представлены клинические случаи, демонстрирующие возможности методики направленной регенерации тканей пародонта. Для проведения операций были использованы силиконовые мембраны, титановые винты и остеотропный препарат Bio-Oss.


Рис. 29. Рецессия краев лоскута по поверхности мембраны через 1 мес после ее установки


Рис. 30. Через 12 мес после операции


Рис. 31. Костная деструкция у 32, 33


Рис. 32. Установлена силиконовая мембрана, подсадка Bio-Oss


Рис. 33. Через 14 мес после проведенной операции

Грудянов А.И., Чупахин П.В.
Методика направленной регенерации тканей. Подсадочные материалы

Регенерация тканей периодонта

Механизмы регенерации тканей периодонта

После оперативного вмешательства регенерация периодонта может происходить за счет различных типов клеток: эпителиальных, соединительной ткани десны, костных, из периодонтальной связки. Если клетки ротового эпителия

пролиферируют вдоль корня зуба, образуется так называемое длинное эпителиальное прикрепление (рис. 19.1). Контакт между ним и поверхностью корня зуба осуществляется за счет кутикулярных структур и гемидесмосом. Если регенерация происходит за счет соединительной ткани десны, прикрепление имеет форму соединительнотканной адгезии. При этом может иметь место резорбция цемента (рис. 19.2).

В случае, когда костные клетки мигрируют в сторону цемента корня зуба, могут наступить резорбция цемента и анкилоз (рис. 19.3).

В идеальной ситуации клетки периодонтальной связки пролиферируют вдоль корня зуба в коронарном направлении и покрывают корень зуба (рис. 19.4).

Они способны формировать новый цемент корня зуба и волокна периодонтальной связки. Но встает вопрос, возможно ли получить колонизацию таких клеток на поверхности корня зуба, который открывается в карман и подвергается инструментальному воздействию. Многочисленные экспериментальные исследования показали, что независимо от вида оперативного вмешательства (кюретаж, лоскутные операции без и с использованием средств, стимулирующих регенерацию периодонта) в процессе заживления раны происходит пролиферация ротового эпителия вдоль корня зуба раньше, чем начинают пролиферировать клетки костной ткани и клетки периодонтальной связки. Это в конечном итоге не приводит к формированию полноценного прикрепления десны к зубу.

Окончательный ответ о возможности получения полноценного соединительнотканного прикрепления был получен после проведенного эксперимента по изучению вторичного приживления десны к поверхности корня зуба. С целью временной изоляции зуба от эпителия десны, быстро регенерирующего вдоль корня, между десной и зубом помещали мелкопористую матерчатую мембрану так, чтобы она прикрывала костный край и заканчивалась в области эмали (рис. 19.5).

Спустя несколько месяцев после операции было установлено, что десневой эпителий мигрировал вдоль наружной поверхности мембраны. В то же время между внутренней поверхностью мембраны и цементом корня зуба образовалось соединительнотканное прикрепление.

Кроме того, было отмечено формирование нового цемента. Таким образом, возможность образования соединительнотканного прикрепления существует. Источником его служат клетки периодонтальной связки. Важнейшим условием регенерации периодонта является изоляция корня зуба от прогрессивно пролиферирующего эпителия десны.

Последние годы характеризовались как наиболее интересный период времени в развитии периодонтологии. Шведские ученые положили начало исследованию в области направленной регенерации тканей периодонта с использованием специальных мембран. Концепция направлений тканевой регенерации базируется на создании искусственного барьера на пути пролиферации эпителия десны в костный карман.

В качестве такого барьера используют различные мембраны, которые должны обладать следующими свойствами: биосовместимостью, способностью предотвращать проникновение через мембрану клеток и прорастание тканей, способностью к созданию адекватного пространства между мембраной, корнем зуба и стенкой костного кармана для регенерации тканей периодонта, способностью к интеграции с тканями десны, позволяющей стабилизировать положение лоскута, что наряду с ингибированием миграции эпителиальных клеток создает предпосылки к образованию соединительнотканного прикрепления. Все мембраны подразделяют на нерассасывающиеся и рассасывающиеся.

Читайте так же:  Лечение гноя на десне

Нерассасывающиеся мембраны отвечают всем необходимым требованиям практической периодонтологии, но имеют один существенный недостаток — требуют повторной операции для удаления. Кроме того, время нахождения мембраны на месте определяется сроком наступления регенерации тканей периодонта. Более длительное, чем необходимо, время нахождения мембраны на альвеолярном отростке повышает риск нагноения тканей, раннее же удаление мембраны не способствует полной регенерации периодонта.

Большинство нерассасывающихся мембран изготавливаются из политетрафшоороэтилена (СР2-СР2-)4, являющегося флюорокарбоновым полимером.

Мембраны из этого материала непористые, полностью исключают прорастание тканей. Модификация политетрафлюороэтилена — растянутый политетрафлюороэтилен имеет микропористые структуры, позволяющие тканям частично прорастать в них. Соге-Тех представляет собой мембрану, изготовленную из растянутого политетрафлюороэтилена, она выпускается различной формы для использования в области отдельных групп зубов. Открытая микроструктура пришеечной части мембраны способствует прорастанию в нее соединительной ткани, что придает тем самым стабильность устройству и предотвращает апикальную миграцию эпителия. Эта часть мембраны имеет толщину 1,0 мм, низкую плотность и 90 % пористость (100—300 мкм), формирует пространство для регенерации периодонта. Она также является барьером для проникновения эпителия десны в периодонтальный карман. Толщина этой апикально расположенной части мембраны 0,15 мм, она более плотная, чем пришеечная часть, имеет 30 % пористость ( Пародонтология, Регенерация тканей периодонта,

Устранение костных дефектов: дополнительные методики и материалы

КЮРЕТАЖ / САНАЦИЯ ЛОСКУТА

Некоторые исследования показали, что тщательная хирургическая санация костных дефектов и прилегающих к ним поверхностей корней может привести к некоторому восстановлению кости в области таких дефектов. Для устранения узких трехстеночных костных дефектов наиболее эффективным лечением является комбинация слизисто- надкостничного лоскута (смещенного лоскута или лоскута Видмана) и санации тканей в области дефекта. Другие методы лечения не позволяют достичь лучших результатов. Тщательное и частое проведение профессиональной и самостоятельной гигиены после операции исключительно важно для достижения максимального восстановления кости. Почти в каждом клиническом исследовании, где проводили сравнение кюретажа лоскута с применением костных материалов, лучшие результаты были показаны при использовании костных материалов в дополнение к кюретажу.

НАПРАВЛЕННАЯ ТКАНЕВАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ

В ходе лабораторных и клинических исследований была разработана концепция направленной тканевой регенерации для устранения пародонтальных дефектов. Большинство внутрикостных дефектов, дефектов бифуркации II класса и щелевидных дефектов могут быть устранены с помощью проведения данного способа лечения.

Направленная тканевая регенерация основана на следующих принципах:

  • Создание биологически приемлемых условий для заживления раны посредством санации костных дефектов и/или бифуркаций и детоксификации поверхности корней (механической и химической).
  • Введение барьера или мембраны между внешними тканями (десневая соединительная ткань и эпителий) и внутренними тканями (кость, пародонтальная связка, поверхность корня).
  • Создание и поддержание пространства между барьером и зубом, которое будет заполнено регенерирующими костью, цементом и пародонтальной связкой. Такое пространство необходимо поддерживать в течение 4-8 недель.
  • Лоскут должен перекрывать барьер, а шовный материал адекватно стабилизировать края раны.
  • Первые 6 недель после операции пациента необходимо тщательно наблюдать.
  • Нерезорбируемые барьеры необходимо удалять через 6 недель. Резорбируемые барьеры удалять нет необходимости.

Несмотря на то, что нерезорбируемый барьер из расширенного политетрафторэтилена (р-ПТФЭ или Тефлон) остается наиболее часто используемым, на рынке есть и другие нерезорбируемые и резорбируемые мембраны. Все они позволяют получить удовлетворительные результаты, но в настоящее время использование мембраны самой по себе или в комбинации с костными материалами не показывает преимуществ над применением одного только костного материала или санации дефекта. Гистологические исследования, доказывающие достижение нового прикрепления при использовании барьеров для направленной тканевой регенерации, далеко не всегда показывают формирования кости. Если стоматолог рассматривает возможность использования направленной тканевой регенерации, треоующей значительных материальных и временных затрат, крайне важно строго подходить к выбору пациента и дефекта.

СЕЛЕКТИВНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ

Селективная экстракция (стратегическая экстракция) некоторых зубов с патологией пародонта может значительно улучшить прогноз относительно прилегающих зубов Например, на рисунке 19-1 показано значительное поражение пародонта в области витального первого моляра привело к потере кости, прилегающей к соседним зубам. Подвижность зуба III степени, прогноз неблагоприятный. При удалении этого зуба лунка заполнится костью приблизительно до уровня альвеолярного гребня соседних зубов, как показано на рисунке. В последствии, прогноз относительно прилегающих зубов будет улучшен. Селективная экстракция является эффективным методом лечения пациентов.

НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЗУБОВ

С помощью ортодонтического перемещения зубов можно благоприятно изменить форму десны и структуру кости. Такие изменения часто позволяют минимизировать или устранить необходимость проведения операций для элиминации карманов или уменьшения их глубины. Зубы можно переместить в область вертикального костного дефекта, что суживает пространство и увеличивает вероятность успеха регенеративных методик. Кроме того, зубы можно смещать в сторону от костных дефектов (например, при выпрямлении моляров), таким образом, выравнивая уровень кости, уменьшая или устраняя дефект. Аналогично можно использовать форсированное проращивание для изменения костной топографии. После форсированного проращивания для придания окончательного контура твердым и мягким тканям часто необходимо выполнять некоторый объем корригирующей костной хирургии. Во всех случаях, до начала проведения ортодонтического лечения нужно устранить воспаление.

УСТРАНЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ

На достижение удовлетворительного результата при устранении костных дефектов влияют следующие факторы:

  • Количество костных стенок.
  • Размер костного дефекта.
  • Количество вовлеченных в дефект костных поверхностей.
  • Степень деструкции кости.
  • Наличие или отсутствие вовлечения бифуркации.
  • Возможность эффективно провести детоксификацию и санацию тканей (зуба в том числе), вовлеченных в дефект.

Существует общее правило, чем больше количество костных стенок и уже дефект, тем лучше прогноз относительно достижения нового прикрепления (при отсутствии вовлечения бифуркации). Способ лечения определяют в момент операции в зависимости от структуры расположения дефекта, опыта клинициста, его/ее знаний и навыков. Резекция кости, кюретаж лоскута и подсадка костных материалов могут быть использованы для устранения любого из типов костных дефектов. Предпочтение одного из способов в конкретной клинической ситуации должно быть сделано на основе информации об эффективности того или иного способа, почерпнутой в литературе или на лекциях.

Читайте так же:  Ретейнеры, их виды и преимущества

Некоторые принципы устранения костных дефектов

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

Направленная регенерация тканей

Методика направленной регенерации тканей при хирургическом лечении заболеваний пародонта

Методика направленной регенерации тканей (НРТ) с использованием мембранных барьеров вызывает большой интерес у врачей при хирургическом лечении заболеваний пародонта. Это реконструктивное хирургическое вмешательство, основанное на том, что разные клетки, участвующие в процессе заживления раны, регенерируют со своей собственной скоростью. НРТ помогает исключить группы клеток, являющиеся нежелательными во время заживления (клетки эпителия). Мембраны, предотвращая эпителиальную миграцию внутрь пародонтального кармана, создают условия для роста клеток, образующих структуры пародонтальной связки.

Методика направленной регенерации тканей широко применятся как при заболеваниях пародонта, так и при подготовке к операции имплантации. Показанием к проведению данной операции является наличие пародонтальных карманов более 5мм в глубину.

В МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №3 г. Ростова-на-Дону» методика НРТ применяется при комплексном лечении заболеваний пародонта. За период с 2014 по 20016г. нами прооперировано 125 пациентов.

Предоперационная подготовка включала санацию полости рта, обучение гигиене полости рта, иммобилизацию подвижных зубов, устранение травматической окклюзии, избирательное пришлифовывание зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.

После проведения местной анестезии проводился внутрибороздковый разрез, т.к. при этом межзубные сосочки не пересекаются (в эстетически значимых зонах применяем технику Рамфьерда). Выкраивается и отслаивается слизисто-надкостничный лоскут с обеих сторон альвеолярного отростка, после чего удаляются патологические грануляционные ткани, проводится обработка поверхностей корней зубов механически с помощью кюрет и пародонтальных боров. Затем делаем аппликации препаратами доксициклин + хлоргексидин и Na-ЭДТА 24% или «Pref Gell» по 5 минут. После каждого этапа аппликаций тщательно промываем карманы и поверхность корней зубов. Мембраны Коллост формируем под каждый конкретный дефект. Укладываем мембрану таким образом, чтобы она полностью перекрывала костный дефект. Под мембрану вносим комбинацию остеокондуктивны х (Bio-Oss, Alpha Bio Graft, Лиопласт) и остеоиндуктивных материалов (Коллост, Aprf), затем свободный край мембраны укладываем под слизисто-надкостничный лоскут и фиксируем при необходимости пинами или швами. Накладываем П-образные или 8-образные швы, чтобы не нарушать питание межзубных сосочков. Применяем только нерезорбируемые шовные материалы. Лоскуты фиксируем без натяжения, при необходимости проводим их мобилизацию.

Послеоперационный период.

Назначаем антибактериальную (Авелокс), противопротозойную (Метронидазол), противовоспалите льную терапию (Аркоксиа) в течение 5-7 дней, ванночки раствором хлоргексидина 0,05% и аппликации Метрагил- Дента первые 2-3 недели после операции. Через 3-4-дня после операции разрешаем чистить зубы мягкой щёткой. Швы удаляем на 7-14 сутки. По мере заживления тканей мероприятия по гигиене полости рта становятся более интенсивными. Рекомендуем использовать зубную щётку средней жёсткости, зубные ёршики, ирригаторы. Очень важным этапом является контроль за гигиеной полости рта пациентов, так как этот фактор может повлиять на исход операции в целом. Эффективная гигиена полости рта является одним из определяющих факторов удовлетворительн ого послеоперационно го результата.

Заключение об успешно проведенном лечении можно сделать по истечении 6 месяцев после операции, когда пройдут основные этапы заживления слизистой и костной ткани, на основании отсутствия зубодесневых карманов при зондировании, данных рентгенологического исследования.

Выводы: Метод направленной регенерации тканей (НРТ) является приоритетным хирургическим лечением при заболеваниях пародонта, используется для устранения местных причин, поддерживающих воспаление в тканях пародонта.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Фото №1 до операции

Фото №2 через 6 месяцев после операции

Вольф Т.Ф., Фетейцхок Э.М. «Пародонтология» , 2008г. г.Москва Грудянов А.И., Ерохин А.И. «Хирургические методы заболеваний пародонта», 2006г. г.Москва Грудянов А.И., Чупахин П.В. «Методика направленной регенерации тканей», 2007г. г.Москва Наоши Сато (Япония) «Хирургия пародонта», 2010г. г.Москва

Направленная тканевая регенерация

Направленная тканевая регенерация или наращивание кости – этот метод разработан для того, чтобы сделать имплантацию возможной в тех зонах, где произошла атрофия кости вследствие отсутствия нагрузки при длительном отсутствии зуба, после травматичного удаления зуба, после длительных хронических воспалительных процессах в пародонте при пародонтитах и периодонтитах.

Существует большое количество методов наращивания кости, которые применяются в тех или иных клинических ситуациях.

Существует две принципиально разные группы методик.

Первая – предварительная аугментация или предварительное наращивание кости. При наличии значительных костных дефектов, когда невозможно установить имплантат, сначала проводится наращивание кости до нужного объёма, а лишь спустя 6-9 месяцев можно установить имплантат. Могут быть использованы разнообразные методы забора и пересадки костных блоков, пересадки костной крошки и заменителей кости.

Вторая группа методов – это одномоментная аугментация.

Когда есть возможность установить имплантат сразу после удаления зуба или во время установки имплантата костной ткани всё же недостаточно, но возможно добиться надёжной стабилизации имплантата в кости применяются эти методы.

Могут быть использованы блоки кости, костные заменители и собственная кость, полученная из донорского участка, а так же расщепление альвеолярного отростка и другие методы.

Костная пластика, мягкотканная аугментация

Наименование Стоимость
Устранение рецессии десны, увеличение ЗКПД в области 1 зуба или имплантата (все включено, кроме анестезии) 10500 руб.
Устранение рецессии десны, увеличение ЗКПД в области до 2 имплантатов (зубов) (все включено, кроме анестезии) 14500 руб.
Устранение рецессии десны, увеличение ЗКПД в области от 3 до 4 имплантатов (зубов) (все включено, кроме анестезии) 19000 руб.
Забор десневого трансплантата с неба (донорская зона) 7500 руб.
Закрытый синус-лифтинг, горизонтальная НКР, операция расщепления альвеолярного отростка, IDR (все включено, кроме RVG снимков, материлов и анестезии) 25000 руб.
Забор костного аутоблока и НКР аутоламинатами, 3D НКР (мембранная техника) (все включено, кроме RVG снимков, материалов и анестезии) 52000 руб.
Открытый синус-лифтинг (все включено, кроме RVG снимков, материалов и анестезии) 46000 руб.
Читайте так же:  Стоимость имплантов зубов в москве

Направленная костная регенерация (Guided Bone Regeneration-GBR)

Существуют ситуации, когда нехирургическое, консервативное лечение не может помочь в сложных вариантах развития пародонтита, в том числе:

  • потеря костной ткани;
  • глубокие вертикальные костные дефекты;
  • сложная анатомия корня зуба и фуркации корней (разделение корней боковых зубов);
  • участки зубных рядов, где ткани десен имеют толстый биотип (в обл.боковых зубов);

Пародонтальная хирургия может облегчить доступ для удаления зубного налета и устранение зубного камня глубоко под десной, а также обеспечивает возможность перестроить десну, изменить ее биотип, чтобы минимизировать или устранить пародонтальные карманы. Хирургические манипуляции проводится после консервативного лечения пародонта и достижения стадии ремиссии заболевания.

Регенерация пародонта возможна в случаях вертикальной потери костной ткани, при образовании глубоких костных карманов рядом с корнями зубов, потери костной ткани в области фуркации, при начальных стадиях развития костных дефектов. Восстановительные методы наиболее часто основаны на использовании материалов для костной пластики, (например, Bio-Oss) в сочетании с коллагеновыми барьерными матрицами, (напр. Bio-Gide) защищающими регион, где проводится направленная регенерация, совместно с использованием белкового матрикса эмали в виде препарата Эмдогейн-гель (Emdogain,Straumann). Случаи для направленной костной регенерации пародонта всегда должны быть тщательно отобраны. Крайне сложно рассчитывать на положительный результат применения НКР у людей с низким уровнем гигиены, курящих, с заболеваниями эндокринной системы и кроветворных органов, депрессией иммунитета и регенерации.

Отдельным направлением НКР является увеличение объема костной ткани беззубого альвеолярного отростка для последующей имплантации. После утраты зуба в подавляющем большинстве случаев развивается атрофия костной ткани, вследствие чего не представляется возможным успешная имплантация. Для успешного функционирования имплантата необходимо наличие многих факторов, важнейшим из которых является достаточный объем костной ткани в области имплантации. Идеальным вариантом является тот, при котором имплантат со всех сторон окружен костной тканью, шириной 2 мм. Компромиссным вариантом — 1 мм.

Среди методик для аугментации альвеолярного отростка, возможно выделить 2 основных направления:
— Костная пластика с применением аутоматериалов
— Применение ксено- и аллографтов, совместно с барьерными мембранами.
Костная пластика аутоматериалами является наиболее прогнозируемым методом для увеличения объема альвеолярного отростка с кратчайшими по срокам (3-4 мес), результатами. Недостатками этого метода является несколько большая травматичность, связанная с наличием донорской зоны, где производится забор костного трансплантата. Традиционными участками для забора аутокости являются ветвь нижней челюсти (ее внутренний угол, в области нижних зубов мудрости) или подбородок. Данный вид костной пластики позволяет успешно провести увеличение объема кости не только по ширине, но и по высоте – так называемая 3D костная пластика.

Аугментация альвеолярного отростка биоматериалами, полученными из минерального компонента костной ткани млекопитающих (ксеноматериалы) и минерального компонента костной ткани иного человека (алломатериалы) менее травматична, но требует гораздо больших сроков (6-9 мес.) для достижения результата. Широко известная методика открытого синус-лифтинга на верхней челюсти, для вертикальной аугментации с поднятием дна гайморовой пазухи, практически всегда проводится с применением биоматериалов, исключение составляют лишь некоторые случаи.

Очень часто, когда размеры гребня альвеолярного отростка почти соответствуют необходимым величинам для имплантации, GBR проводится одномоментно с установкой имплантата. К таким методикам относятся: расщепление альвеолярного отростка, закрытый (мягкий) синус-лифтинг, НКР вестибулярной стенки альвеолярного отростка, совместно с барьерной мембраной.

В Saint-Dent Clinic возможно проведение любых хирургических манипуляций под седацией, что положительно сказывается на времени операции и снижении стрессовой нагрузки пациента.

Направленная тканевая регенерация (Guided Tissue Regeneration-GTR)

Трансплантация аутоткани (десны) является самым распространенным и прогнозируемым методом направленной тканевой регенерации. Хорошие результаты показывают методы, в которых используются биоматериалы, такие как: Mucograft (Geistlich), Mucoderm (Botiss), AlloDerm (BioHorizons), преимуществом методик, с применением ксено-и аллографтов является отсутствие травмы на небе, поскольку нет необходимости в десневом трансплантате.

Хирургическое увеличение зоны кератинезированной десны в области имплантатов предупреждает развитие периимплантита в тех участках, где произошла атрофия костной ткани и отсутствует прикрепленная десна. Очень часто имплантация и протезирование на имплантатах происходит без должного внимания к состоянию мягких тканей в области имплантата и абатмента. В результате подвижная слизистая оболочка полости рта (слизистая щеки) отступает от края коронки, затем от платформы имплантата, развивается резорбция костной ткани, и поверхность имплантата обнажается. В подобных случаях крайне сложно восстановить уровень десны, а тем более, уровень костной ткани, по причине микробного загрязнения шероховатой поверхности имплантата, созданной производителем для его лучшей остеоинтеграции.

Достижения в области современной мукогингивальной хирургии, которые неразрывно связаны с атравматичностью, применением микроскопа и искусственных материалов, позволяют провести пластические операции на десне с минимальным дискомфортом и прогнозируемым результатом для пациента.

Методика направленной регенерации тканей (НРТ) пародонта

Во всём мире продолжается совершенствование материалов и методов для хирургического лечения пародонтита, появляются новые идеи и разработки. Такой интерес к хирургическому разделу пародонтологии объясняется недостаточной эффективностью стандартных лоскутных операций, отсутствием гарантированной регенерации тканей пародонта после проводимого лечения (5, 11). Более 30 лет назад внимание специалистов-стоматологов привлёк факт роста разрушенных, медленнорегенерирующих тканей пародонта в пространстве, создаваемом с помощью разделительных мембран. Методика получила название «направленной регенерации тканей» (НРТ) пародонта.

В 1982 г. Nyman S. и сотр. успешно применили искусственный барьер у человека (11). В многочисленных последующих исследованиях было продемонстрировано, что за счёт мембран удаётся создать условия для роста клеток, образующих структуры периодонтальной связки и альвеолярной кости, а результатом использования мембран совместно с подсадочными материалами является частичное или полное восстановление утраченных структур пародонта. За прошедшие 20 лет удалось достичь значительных успехов в лечении пародонтита с помощью технологии НРТ. На сегодня это наиболее перспективное направление в разделе хирургической пародонтологии (Грудянов А.И. и др., 1998; Laurell L. и сотр., 1998; Ohazava A. и сотр., 1997; Pereira S. и сотр., 2000).

Читайте так же:  Отбеливание зубов brilliant

Общие характеристики мембран

В настоящий момент насчитывают свыше трёх десятков различных видов мембран, которые по их состоянию в тканях разделяют на 2 основные группы: резорбирующиеся и нерезорбирующиеся.

При сравнении эффективности резорбирующихся и нерезорбирующихся мембран не выявлено четкого превосходства одних над другими (Linde A. и др., 1993; Laurell L. и др., 1998; Pereira S. и др., 2000). Некоторое снижение положительных результатов при применении нерезорбирующихся мембран связывают, прежде всего, с необходимостью повторного вмешательства для снятия мембран и вследствие этого — повторной травмой тканей (Золоева З.Э. и др., 1997; Барер Г. М. и др., 1998; Harrel S. et al., 1999). Кроме того, нерезорбирующиеся мембраны чаще всего не способны интегрироваться с окружающими тканями, что вызывает развитие рецессии краёв лоскутов по поверхности мембраны. Однако эти недостатки компенсируются нейтральным поведением нерезорбирующихся барьеров в тканях, а также гарантированным состоянием на всём протяжении установки в ране.

В отличие от нерезорбирующихся мембран, рассасывающиеся барьеры позволяют избежать проведения повторных операций с целью удаления мембран и тем самым исключить дополнительную хирургическую травму. Однако в условиях раны они не всегда сохраняют стабильные свойства, поскольку их резорбция определяется множеством факторов, таких как реакция окружающих тканей на состав мембраны, место расположения барьера в тканях, рН среды и т. д. Кроме того, биорезорбция материала всегда сопровождается воспалительным ответом. А эффективность резорбирующихся мембран во многом определяется именно тем, насколько этот ответ является минимальным и обратимым (7, 10).

Многие авторы сходятся в том, что эффект применения мембран определяется не столько их специфичностью, сколько способностью создать условия для успешного формирования, надёжного сохранения и нормальной трансформации кровяного сгустка (Vergara J. et al., 1997; Parashis A. et al., 1998; Дмитриева Л. А. и др., 1998; Eickholz P. et al., 1999).

Продолжает дискутироваться вопрос о том, что недостаточная эффективность мембран связана с процессом их инфицирования в ране (18). В ряде работ продемонстрирована негативная связь между количеством бактерий, контаминирующих мембрану, и снижением прироста костной ткани. Yoshinari N. с сотр. (17) в 1996 году провели исследование, целью которого явилось определение наличия бактерий и характерных для воспаления клеток крови под мембраной из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Исследования показали, что в области установленных ПТФЭ-мембран имеется значительное количество клеток воспалительного ряда. Схожие результаты были получены и нами в отделении пародонтологии ЦНИИС при изучении нерезорбирующихся мембран из силикона (4) (рис. 1). После удаления мембран мы наблюдали загрязнённость её поверхности пищевым и микробным налётом. Однако такое инфицирование мы отмечали только с внешней поверхности мембраны, тогда как её внутренняя поверхность оставалась стерильной. Это демонстрирует ещё одну функцию мембран, которая заключается в изоляции подлежащего пространства от внешних микробных и механических повреждающих факторов. В свою очередь, это приводит к созданию под мембранами определённого микробного фона.

В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что эффективность мембранной техники значительно повышается при совместном использовании мембран и подсадочных материалов (5, 7, 8). Процент положительных результатов в случае одновременного использовании мембран и подсадок оказывается вдвое выше, чем при использовании только мембран, и в полтора раза — при применении только подсадочных материалов. (12) Совместное использование подсадочных материалов и мембран позволяет значительно увеличить эффективность хирургических вмешательств на пародонте.

Методика НРТ. Резорбирующиеся мембраны

Биорезорбция материала почти всегда сопровождается воспалительным ответом окружающих тканей. Немаловажно, чтобы этот ответ был минимальным и обратимым, и не влиял на процессы регенерации. В этом отношении в качестве материала для мембран НРТ наиболее доступным является нативный коллаген в связи с практически идентичным строением его у животных и у человека. Кроме того, производителей привлекает возможность получения большого количества доступного для производства мембран материала (Рис. 5).

Другим распространённым резорбирующимся материалом для мембран НРТ является викриловая масса (коммерческое название «Polyglactin-910»), состоящая из гликолида и лактида в соотношении 9:1. Смесь успешно используют в качестве шовного материала. При сопоставлении результатов применения «Polyglactin-910»-синтетических барьеров и стандартных лоскутных операций показатели по приросту костной ткани были лучше при использовании мембран НРТ. Положительные результаты получены Machtei E. с сотр. (1996); Lundgren D.и соавт., (1999) и др. В настоящий момент показания к применению Polyglactin-910 уточняются.

В последнее время появилось много сообщений об удачном использовании в качестве мембран деминерализованной кости или деминерализованных костных аллографтов (DFDBA). Их применение в качестве мембран НРТ и совместно с мембранами НРТ вполне оправдано, поскольку деминерализованную кость успешно используют в качестве подсадочного материала при лоскутных операциях, DFDBA обладает доказанными остекондуктивными свойствами. Rosen P. и соавт. (14) показали, что использование формируемой in situ мембраны, состоящей из деминерализованной кости, смешанной с сульфатом кальция и тетрациклином в пропорции 7:2:1, и полимолочных мембран приводит к значительному повышению уровня клинического прикрепления и уменьшению глубины пародонтальных карманов (4,4 мм и 5,0 мм соответственно). Положительные результаты получены Brugnami F. и соавт. (1999), Caplanis N. и соавт. (1998), DeLeonardis D. и соавт. (1999) и др. Средний прирост костной ткани, по данным Gagll A. и соавт. (9), при использовании DFDBA составляет 4,2 мм. Таким образом, использование деминерализованных костных аллографтов является перспективным направлением исследований.

Некоторые отечественные производители наладили выпуск мембран для НРТ. В отделении пародонтологии ЦНИИС успешно проведено исследование резорбируемых мембран «Диплен» российской фирмы «Норд-Ост» (1). Эти барьеры изготавливают из биополимеров (Рис. 8). Мембраны имеют двухслойную структуру, причём поверхность, обращённая к мягким тканям гидрофобная, а поверхность, обращённая к кости, имеет гидрофильный слой, за счёт которого мембрана фиксируется к подлежащим тканям. Сроки резорбции мембраны составляют в зависимости от условий от 1 до 2 месяцев. Немаловажным качеством предложенного материала является возможность его использования при значительной протяжённости дефекта. При этом последующая рецессия десневого края, характерная для использования мембраной техники, минимальна. Кроме того, в состав этих мембран могут входить различные препараты, обладающие противомикробным действием, стимулирующие процессы регенерации и т.д.

Читайте так же:  Импланты snucone высокое качество по демократичной цене

Нерезорбирующиеся мембраны

Силиконовые мембраны

Методика проведения операций по НРТ пародонта

Дальнейшее совершенствование техники проведения операций с использованием мембран, появление новых видов подсадочных материалов даёт специалистам новые возможности для повышения клинического и эстетического эффекта проводимого лечения.

Список литературы

1. Зорина О.А. Хирургическое лечение заболеваний пародонта с использованием длительно резорбируемой плёнки. \ Дисс. канд. мед. наук. — М. — 2003. — 189 с.

2. Лосев Ф.Ф., Шарин А.Н. Новое в имплантологии — биологические мембраны и их возможности. \ Стоматология для всех. — 1999. — № 1. — с.14-15.

3. Лосев Ф.Ф. Экспериментально-клиническое обоснование использования материалов для направленной регенерации челюстной костной ткани при её атрофии и дефектах различной этиологии. \ Дисс. докт. мед. наук. — М. — 2000. — 268 с.

4. Чупахин П.В. Использование нерезорбируемых мембран для направленной регенерации тканей пародонта. \ Дисс. канд. мед. наук. — М. — 2001. — 170 с.

5. Becker W. Periodontal regeneration: myth or reality? \ J. Calif. Dent. Assoc. — 1999. — 27(2). — р.118-124.

6. Becker W., Becker B. Periodontal regeneration updated. \ JADA. — 1993. — Vol. 124. — р. 37- 43.

7. Cordioli G., Majzoub Z., Riachi F. Postloading behaviour of regenerated tissues in GBR- treated implant sites. \ Int. J. Periodontics. Restorative Dent. — 1999. — 19 (1). — р. 44-55.

8. Eickholz P., Hausmann E. Evidence for healing of class II and class III furcations 24 months after guided tissue regeneration therapy: digital subtraction and clinical measurements. \ J. Periodontol. — 1999. — Vol.70 (12). — р. 1490 — 1500.

9. Gaggl A., Schultes G. Titanium foil-guided tissue regeneration in the treatment of periimplant bone defects. \ Implant Dent. — 1999. — 8 (4). — р. 368-375.

[2]

10. Jovanovic S., Kenney E., Carranza F., Donath K. The regenerative potential of plaque-induced peri-implant bone defects treated by a submerged membrane technique: an experimental study. \ Int. J. of Oral and Мaxillofacial Implants. — 1993. — Vol.8. — № 1. — р. 13-18.

11. Karring T., Warrer K. Development of the principle of guided tissue regeneration. \ Scientific. — 1992. — Vol. 85. — р. 19-24.

12. Linde A., Alberius P., Dahlin C., et al. Osteopromotion: a soft-tissue exclusion principle using a membrane for bone healing and bone neogenesis. \ J. Periodontol. — 1993. — Vol. 64. — р. 1116 — 1128.

13. Mattson J., Gallagher S., Jabro M. The use of 2 bioabsorbable barrier membranes in the treatment of interproximal intrabony periodontal defects. \ J. Periodontol. — 1999. — Vol.70. — № 5. — р.510-517.

14. Rosen P., Reynolds M. Polymer-assisted regenerative therapy: Case reports of 22 consecutively treated periodontal defects with a novel combined surgical approach. \ J. Periodontol. — 1999. — Vol.70. — № 5. — р.554-561.

15. Scantlebury T.V. 1982-1992: a decade of technology development guided tissue regeneration. \ J. Periodontol. — 1993. — Vol. 64. — р. 1129-1137.

16. Trejo P.M., Weltman R., Caffesse R.G. Effects of expanded polytetrafluoroethylene and polylactic acid barriers on healthy sites. \ J. Periodontol. — 1998. — Vol.69. — № 1. — р.14-18.

17. Yoshinari N., Tohya T., Mori A., Koide M., Kawase H., Takada T., Inagaki K., Noguchi T. Inflammatory cell population and bacterial contamination of membranes used for guided tissue regenerative procedures. \ J. Periodontol. — 1998. — Vol.69. — № 11. — р.460-469.

18. Zucchelli G., Sforza N.M., Clauser C., Cesari C., De Sanctis M. Topical and systemic antimicrobial therapy in guided tissue regeneration. \ J. Periodontol. — 1999. — Vol.70. — № 3. — р. 239-247.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Автор статьи — Чупахин П.В.

Источники


  1. Трезубов, В. Н. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов / В.Н. Трезубов, В.С. Емгахов, О.Н. Сапронова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2013. — 200 c.

  2. Зубопротезная техника. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 384 c.

  3. Лечение и реставрация молочных зубов. Иллюстрированное руководство. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 160 c.
  4. Лимберг, А.А. Учебник хирургической стоматологии / А.А. Лимберг, П.П. Львов. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1994. — 448 c.
  5. Трезубов, В. Н. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов / В.Н. Трезубов, В.С. Емгахов, О.Н. Сапронова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2015. — 200 c.
Направленная тканевая регенерация
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here