Опухоль челюсти

Самое важное на тему: "Опухоль челюсти" с полным описанием проблематики и методологии решения. Мы собрали полную информацию, доступную в настоящее время в сети, переработали ее и разместили в удобном для чтения виде.

Опухоли нижней челюсти

Статистические сведения об опухолях нижней челюсти крайне бедны и обычно объединяются со сведениями об опухолях верхней челюсти. По данным многих авторов, среди доброкачественных неодонтогенных опухолей челюстно-лицевой области наиболее часто (20,7%) встречаются остеобластокластомы. Среди доброкачественных одонтогенных новообразований чаще всего наблюдаются эпулиды (примерно 60%). Реже встречаются амелобластомы (1,2—2%) и одонтомы.

Повреждающее действие химических факторов

Первичные опухоли нижней челюсти встречаются редко, чаще наблюдаются вторичные новообразования. В ВОНЦ АМН за 1952— 1980 гг. с первичными опухолями нижней челюсти обратилось 75 больных. Прорастание злокачественных опухолей окружающих тканей (рак губ, языка, дна полости рта, слюнных желез и т. д.) в нижнюю челюсть и метастазы в нее рака других органов наблюдались в 1965—1980 гг. у 320 больных. Эти наблюдения легли в основу настоящей главы.

Врач, который хотя бы один раз диагностировал новообразование нижней челюсти, неминуемо задумается над тем, сколько неясного в диагностике и особенно в лечении опухолей этой локализации. Прежде всего новообразования нижней челюсти следует подразделять на две основные группы: одонтогенные и неодонтогенные, т. е. развившиеся из кости. Последние должны классифицироваться, как и все опухоли костей скелета, в соответствии с Международной классификацией.

Почечные лоханки и гидронефроз

Одонтогенные опухоли, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ № 5, подразделяются на следующие группы и отдельные виды новообразований:

I. Новообразования, возникшие из структур одонтогенного аппарата

  • А. Доброкачественные:
    • 1) амелобластома;
    • 2) твердая эпителиальная одонтогенная опухоль;
    • 3) амелобластическая фиброма;
    • 4) аденоамелобластома;
    • 5) твердая одонтогенная киста;
    • 6) дентинома;
    • 7) амелобластическая фиброодонтома;
    • 8) одонтоамелобластома;
    • 9) сложная одонтома;
    • 10) компактная одонтома;
    • 11) фиброма (одонтогенная фиброма);
    • 12) миксома (миксофиброма);
    • 13) цементома;
    • 14) меланотическая нейроэктодермальная опухоль у новорожденных (меланоамелобластома).
  • Б. Злокачественные:
    • 1) одонтогенный рак:
      • а) злокачественная амелобластома;
      • б) первичный внутрикостный рак;
      • в) другие виды рака, возникшие из одонтогенного эпителия и кист;
    • 2) одонтогенная саркома:
      • а) амелобластическая фибросаркома;
      • б) амелобластическая одонтосаркома.

II. Новообразования и опухолеподобные процессы, возникшие из кости

  • А. Остеогенные опухоли:
    • 1) оссифицируюгцая фиброма (фиброостеома).
  • Б. Неопухолевые костные поражения:
    • 1) фиброзная дисплазия;
    • 2) херувизм;
    • 3) гигантоклеточная гранулема;
    • 4) кисты.

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются в 2—5 раз реже, чем верхней. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти встречаются как саркомы, так и раки.

Рак нижней челюсти бывает чаще, чем саркома. Заболевание больше поражает мужчин в возрасте 40—60 лет. Источником роста опухоли наиболее часто служит эпителий слизистой оболочки альвеолярного отростка. Наблюдаются также случаи перехода ракового процесса на челюсть с нижней губы, дна полости рта, щеки, языка и слюнных желез. Центральный рак, а также метастатические опухоли нижней челюсти наблюдаются редко.

Клиника. Проявления рака нижней челюсти разнообразны. Центральный рак долго протекает бессимптомно, поэтому больные поздно обращаются к врачу. Первичный рак нижней челюсти локализуется исключительно в области моляров и угла челюсти. Нередко первыми симптомами являются невралгические боли по ходул нижнелуночкового нерва. Иногда боли в зубах настолько сильные, что врач пытается трепанировать зубы, а чаще, по настоянию больного, удаляет их. В других случаях больные жалуются на онемение нижней губы, подбородка, зубов. Из-за толстого кортикального слоя деформация нижней челюсти наступает поздно. Поздними симптомами является расшатывание зубов и появление язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка.

Рак заднего отдела челюстей протекает неблагоприятно, процесс распространяется в ретромолярную область, ветвь челюсти, разрушает кортикальный слой и поражает окружающие органы и ткани. Опухоль распространяется на жевательную, а затем медиальную крыловидную мышцы, что сопровождается сведением (контрактурой) челюстей, далее процесс может перейти на миндалину, боковую стенку глотки, мягкое небо.

При локализации опухоли в передних отделах челюсти часто первыми симптомами являются расшатывание зубов, иногда появление на десне в области альвеолярного гребня язвы с вывернутыми краями. Не достигнув больших размеров, язва распадается, дно покрывается некротическим налетом, иногда кровоточит.

В кости процесс разрушения идет интенсивно, челюсть, а затем и мягкие ткани, покрывающие ее снаружи, утолщаются, появляется опухоль, которая быстро распадается. В связи с подвижностью нижней челюсти опухолевый процесс быстро, интенсивно распространяется на окружающие мягкие ткани.

Метастазирование при раке нижней челюсти обычно происходит лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в поднижнечелюстных узлах, реже на шее. В запущенных случаях лимфатические узлы поднижнечелюстной области спаиваются с кожей, изъязвляются. Метастазы во внутренние органы (печень, позвоночник) бывают редко и в поздних стадиях.

Саркома нижней челюсти. Источником роста саркомы являются элементы губчатого вещества кости, надкостница, компактный слой. Саркома, растущая из наружных слоев кости (периостальная), быстро изменяет конфигурацию лица. Опухоль в виде муфты охватывает нижнюю челюсть, оттесняет от кости мышцы, подкожную и слизистую клетчатку, слизистую оболочку и кожу, а позднее прорастает и в кость, и в мягкие ткани. Опухоль увеличивается, она плотноэластичной консистенции, с гладкой или крупнобугристой поверхностью.

Центральная саркома, растущая из губчатого вещества кости, характеризуется быстрым разрушением костной ткани и замещением ее опухолевой. Первыми симптомами при этой саркоме могут быть боли в челюсти или зубах, иногда анестезия в области челюсти, расшатывание зубов. Челюсть постепенно раздувается и деформируется. После разрушения надкостницы опухоль выступает наружу или в полость рта в виде эластичных, а иногда мягких узлов. Рост саркомы в большинстве случаев более быстрый, чем рака, опухоль может достигать значительных размеров и вызывать смещение соседних органов и тканей (языка, гортани, стенки глотки), что влечет за собой функциональные нарушения. Боли при саркоме сильнее, чем при раке. В поздних стадиях наступает изъязвление опухоли, ее распад. Изъязвление опухоли может сопровождаться кровотечением.

Метастазирование при саркоме в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы наблюдается редко. Нижнюю челюсть часто поражает остеогенная саркома, которая проявляется в двух вариантах: остеобластической, характеризующейся усиленным патологическим костеобразованием, и остеолитической, сопровождающейся значительным разрушением кости. Встречаются хондросаркома, миксосаркома, фибросаркома, саркома Юинга и другие более редкие виды сарком. Саркома Юинга, чаще возникающая у детей и молодых людей, по течению напоминает воспалительный процесс, что часто приводит к ошибкам в диагнозе.

Читайте так же:  Шаблоны для имплантации

Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основана на характерных жалобах больного и клинических данных: постоянные ноющие боли в челюсти, онемение нижней губы, расшатывание зубов, плотная, безболезненная при пальпации опухоль, увеличивающаяся в размерах, незаживающие лунки удаленных зубов.

Рентгенологическое обследование дает возможность определить локализацию, протяженность и характер поражения. Рентгенодиагностика в ранних стадиях сложна, особенно если больному производились какие-либо вмешательства (удаление зубов, выскабливание лунок).

Рентгеновские снимки тела и ветви нижней челюсти целесообразно производить в прямой и боковой проекциях, альвеолярный отросток снимают при внутриротовой проекции. При раке деструкция костной ткани чаще всего начинается в области альвеолярного отростка, в ранних стадиях определяется дефект кости, имеющий полулунную или V-образную форму. Позже границы очага деструкции становятся нечеткими, изъеденными. Иногда очаг разрежения напоминает «тающий сахар». Прогрессирующее разрушение кости ведет к истончению компактного слоя челюсти и к патологическому перелому (рис. 167).

Рентгенологическая картина саркомы также характеризуется очагами разрушения костной ткани, имеющими неправильную форму и нечеткие границы. При этом всегда наблюдается вздутие кости и нередко периостальная реакция (остеолитический вариант опухоли). При смешанном варианте остеогенных сарком очаги деструкции сочетаются с зонами повышенной рентгенологической плотности. Плотные участки разбросаны или сконцентрированы в одной области. По мере роста опухоль отодвигает надкостницу и приводит к образованию периостальной шпоры или радиально расходящихся костных игл — спикул, хорошо заметных на рентгенограмме. Дополнительные методы — томография, ангиография, радиоактивное сканирование — расширяют возможности рентгенодиагностики. Однако цитологическое и гистологическое исследование материала является наиболее достоверным методом распознавания злокачественных опухолей.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти должна проводиться с хроническим воспалительным заболеванием (остеомиелит челюсти, актиномикоз, туберкулез, сифилис) и доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти проводится по тем же принципам, что и при злокачественных опухолях верхней челюсти.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный, который состоит из двух этапов: предоперационной лучевой терапии и радикальной операции. Перед лечением необходимо провести санацию полости рта. Нельзя удалять разрушенные и расшатанные зубы, расположенные в зоне опухоли, так как это может способствовать метастазированию опухолевых клеток.

Для предоперационной лучевой терапии целесообразнее применять электронную терапию (тормозное излучение высокой энергии) или дистанционную гамма-терапию. При планировании операции следует учитывать степень поражения опухолью нижней челюсти, распространение процесса на окружающие мягкие ткани, наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. При центральном раке в начальных стадиях заболевания, когда опухоль не распространяется на компактную пластинку и надкостницу и нет регионарных метастазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей. В более поздних стадиях заболевания резекция челюсти сопровождается одномоментным удалением в едином блоке регионарного лимфатического аппарата. Производится верхняя шейная эксцизия по II варианту, а при метастазах в поднижнечелюстных узлах — операция Крайля. При распространенных злокачественных опухолях нижней челюсти с переводом процесса на окружающие мягкие ткани объем операции увеличивается, вместе с челюстью удаляют не только лимфатический аппарат, но и пораженные органы и ткани (губа, дно полости рта, язык).

Резекцию челюсти при злокачественных опухолях производят под эндотрахеальным наркозом. Операцию начинают с удаления лимфатического аппарата и перевязки наружной сонной артерии. В зависимости от расположения новообразования и протяженности пораженного участка кости может быть показана резекция тела нижней челюсти, резекция тела и части ветви или половинное вычленение нижней челюсти.

При резекции тела челюсти или вычленении половины нижней челюсти разрез проводят по средней линии нижней губы, подбородка, затем в поднижнечелюстной области разрез ведут назад по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку, при показаниях к удалению глубоких шейных лимфатических узлов дополнительно проводят разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После отделения всей клетчатки с лимфатическими узлами от мышц дна полости рта приступают к отсечению от челюсти тканей щеки. С этой целью рассекают слизистую оболочку по переходной складке и переднему краю ветви челюсти, мягкие ткани освобождают и отвертывают кнаружи, отсекают от челюсти жевательную мышцу (рис. 168).

Затем на расстоянии 2—3 см от опухоли, предварительно удалив зуб, через лунку перепиливают челюсть пилой Джигли. Чаще всего передний распил приходится производить в области подбородка на стороне поражения, а иногда и на противоположной стороне в зависимости от распространения опухоли. Далее хирург отводит передний отдел челюсти кнаружи и ножницами, отступя от опухоли на 2—3 см, отсекает ткани дна полости рта. После тщательного гемостаза в ране отсекают медиальную крыловидную мышцу, на значительном расстоянии от челюсти, дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересекают сосудисто-нервный пучок, затем освобождают венечный отросток, отсекая его вершину вместе с сухожилием височной мышцы. При отсечении сухожилия латеральной крыловидной мышцы, связочного аппарата и суставной капсулы необходимо придерживаться кости во избежание повреждения внутренней челюстной артерии. После удаления челюсти закрывают рану со стороны полости рта, соединяя кетгутовыми швами края слизистой оболочки дна полости рта со слизистой щеки и нижней губы, затем накладывают погружные кетгутовые швы на подлежащие ткани; кожу зашивают лавсаном. Для предупреждения гематомы в ране на 1—2 сут оставляют резиновые дренажи.

При удалении подбородочного отдела нижней челюсти или иссечении тканей дна полости рта, языка операция сопровождается наложением трахеостомы. Для предупреждения смещения оставшихся фрагментов нижней челюсти их фиксируют различными шинами; назубными проволочными или ленточными, шиной Ванкевич, аппаратом Рудько, металлическими рамками.

При иноперабельных злокачественных опухолях нижней челюсти для лечения применяют гамма-терапию, регионарную химиотерапию, перевязку или резекцию наружной сонной артерии.

Успех лечения злокачественных опухолей нижней челюсти зависит от своевременной диагностики заболевания. По данным отечественных и зарубежных хирургов, 5-летнее излечение наблюдается в 20—30% случаев. Трудоспособность при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей нижней челюсти снижается на многие месяцы, а иногда и на годы, так как остаются тяжелые функциональные и косметические недостатки. Для устранения этих недостатков необходимы восстановительные операции. Одномоментное замещение дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом показано только при начальной стадии злокачественных опухолей. По мнению Б. Д. Кабакова, целесообразно временно замещать дефекты челюсти имплантатами из нержавеющей стали, титана. Такие внутренние протезы формируют правильные контуры лица и ложе для будущего костного трансплантата.

Читайте так же:  Лечение рецессии десны

При удалении злокачественных опухолей нижней челюсти вместе с окружающими мягкими тканями для закрытия послеоперационной раны и ликвидации сообщения с полостью рта применяют пластику местными тканями и свободную пересадку кожи.

После выписки из клиники каждый больной должен находиться под наблюдением врачей онкологического диспансера. В течение первого года возможно развитие воспалительных процессов, а также рецидив опухоли.

У больных, нуждающихся в пластических операциях (костная пластика, пластика филатовским стеблем), целесообразно проводить их не ранее чем через год после удаления опухоли.

Восстановление функции должно сопровождаться ортопедическим лечением (изготовление ортопедических аппаратов, протезов).

Лечение злокачественной опухоли нижней челюсти

При прорастании рака органов полости рта в нижнюю челюсть объем операции определяется размером поражения слизистой оболочки альвеолярного края и дна ротовой полости, а возможно, и языка. Во всяком случае при этой форме рака резекция нижней челюсти должна сопровождаться широким иссечением окружающих мягких тканей. В конце операции нередко показано наложение трахеостомы, а для питания — введение пищеводного резинового зонда или осуществление парентерального питания.

Ответственным и сложным этапом после радикальной операции является удержание в правильном положении фрагментов нижней челюсти. Фиксация осуществляется различными методами: назубными проволочными алюминиевыми шинами, шинами из пластмассы и других веществ, наружными внеротовыми аппаратами и приспособлениями (например, аппаратом Рудько). Весьма заманчивым является осуществление первичного пластического замещения дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом, взятым из ребра или другой кости. Для этих же целей разрабатывается метод имплантации лиофилизированного гомотрансплантата нижней челюсти. Однако следует заметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекаются окружающие ткани, перевязывается наружная сонная артерия и к тому же имела место предоперационная лучевая терапия, производить первичную костную пластику не следует. Одним из условий имплантации костного фрагмента является полное окружение его мягкими тканями с хорошим кровоснабжением. Пластические операции нижней челюсти можно произвести и через 10-12 месяцев. При обсуждении возможности первичной костной пластики следует обращать особое внимание на проведенную в прошлом лучевую терапию большими дозами.

Поясним эту мысль примером.

Больной Г., 20 лет, поступил в клинику 9 ноября. За десять лет до этого ему по поводу рака нижней губы была проведена глубокая рентгенотерапия в дозе 5000 рад на очаг и 4000 рад на подчелюстную область. Через 4 года в нижней челюсти, соответственно месту облучения нижней губы, развилась саркома. Есть все основания считать, что в данном случае саркома нижней челюсти развилась под влиянием облучения. 10 декабря была произведена резекция средней части нижней челюсти. При осмотре костного ложа создалось впечатление, что можно пересадить наружную пластинку ребра и что трансплантат будет полностью окружен мягкими тканями, кровоснабжение которых, на первый взгляд, было хорошим. Так мы и поступили. После окончания операции была налажена надежная фиксация челюстей. В послеоперационном периоде с 6-го дня края раны стали постепенно расходиться, обнажился трансплантат. Явных признаков воспаления или регенерации не было. Костный трансплантат пришлось удалить, а рана очень медленно эпителизировалась. Через год после операции края раны иссечены, восстановлена целость губы, дна полости рта и подбородочной области. Края раны опять начали расходиться, не проявляя никаких признаков регенерации. Лишь третье иссечение краев раны и ушивание привело к заживлению раны.

Нередко больные обращаются с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти, с поражением окружающих тканей и органов. Мы в течение многих лет в таких случаях осуществляем расширенные операции, иногда удаляя полностью нижнюю челюсть с иссечением дна полости рта и значительной части языка, шейной клетчатки верхнего этажа и кожи. Обычно мы производим такие операции молодым и среднего возраста пациентам. В конце операции делается трахеостомия и вводится пищеводный зонд для питания. Ни одного случая смерти в клинике мы не наблюдали после расширенных операций. При изучении отдаленных результатов установлено, что из 20 больных 15 живут более 2-3 лет.

[3]

Отношение хирургов к расширенным операциям при злокачественных опухолях нижней челюсти разное. Многие отказываются от расширенных операций. Другие же считают, что нужно оперировать не только распространенные опухоли, но и рецидивные. Решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным, что оправдано калечащее вмешательство.

А. И. Евдокимов и С. В. Ланюк сообщили о 5 больных с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти, которым произведены расширенные оперативные вмешательства. Опухоли занимали почти всю нижнюю челюсть и распространялись на мягкие ткани подбородочной области и значительную часть дна ротовой полости. Больные хорошо перенесли операции. В последующие месяцы им стали производить различные пластические операции. Вопрос об операбельности стал авторами пересматриваться.

Ward рекомендует производить расширенные операции и при метастазах на шее. Иногда наблюдались благоприятные результаты. Pollack описал 8 больных, которым произведены расширенные операции. Подробно описаны техника и меры профилактики повреждения лицевого нерва. При расширенных операциях рекомендуется трахеостомия. Ferguson и Edwards, анализируя причины, по которым часто отклоняются операции при раке (старческий возраст, наличие рецидива и метастаза, слабость больных, локализация опухоли, большая ответственность хирурга и др.), пришли к заключению, что они в большинстве случаев несостоятельны. Подчеркивается мысль о необходимости индивидуального подхода и разумного радикализма. Об этом еще в начале XX века много писал Н. Н. Петров.

Понятно, что при современном уровне знаний при расширенных вмешательствах первичные костнопластические операции не производятся. Однажды П. В. Наумов пренебрег этим положением и произвел при расширенной операции костную пластику. Трансплантат отторгся, так рак не было полноценного воспринимающего ложа. Б. Д. Кабаков считает, что при расширенной операции на месте дефекта нижней челюсти можно поставить какой-нибудь трансплантат, однако не рекомендует делать костную пластику. П. В. Наумов полагает, что пластические операции в подобных случаях должны производиться в различные сроки — вопрос решается индивидуально. Производить предварительную подсадку имплантата не рекомендует. Следует обращать внимание на пластику мягких тканей (кожи и слизистой оболочки), чтобы создать лучшие условия для костной пластики в будущем. П.В. Наумов сделал 10 расширенных операций при распространенных опухолях нижней челюсти; в других 10 случаях операции сделать не удалось. Костнопластические операции не были показаны.

Читайте так же:  Имплантация эмали зубов

После хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти нередко возникают рецидивы. Тактика по отношению к ним у разных хирургов различная. При анализе историй болезни больных, обратившихся в поликлинику нашего института по поводу рецидива злокачественной опухоли нижней челюсти, видно, что при развитии рецидива стоматологи в большинстве случаев направляют больных в онкологические институты для проведения лучевой терапии или химиотерапии, полагая, что новообразования являются иноперабельными. Другая группа обратившихся — это больные, которые сами приехали в институт без направления. По месту жительства им проводилось лишь симптоматическое лечение. При обследовании установлено, что в ряде случаев возможно выполнение радикальных операций, иногда расширенных, с предположительными удовлетворительными отдаленными результатами.

Аналогичных историй болезни у нас несколько, и касаются они больных, состояние которых спустя 2-3 года после радикальных операций можно считать удовлетворительным. Наблюдения показывают, что больные после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением; в случае диагностики рецидива не следует торопиться делать вывод, что опухоль иноперабельна. Нужно обсудить все возможности специального лечения. Проблема лечения рецидивов злокачественных опухолей нижней челюсти должна изучаться.

При иноперабельных злокачественных опухолях нижней челюсти или при противопоказаниях к операции некоторые радиологи рекомендуют назначать дистанционную гамматерапию. Многие авторы для уменьшения болей и повышения чувствительности новообразования к облучению производят перевязку или резекцию наружной сонной артерии. Мы в некоторых случаях поступали так же, однако положительных результатов не получили.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

В последние годы изучаются общая и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей нижней челюсти. Правда, авторы обычно располагают единичными наблюдениями и при их изучении видно, что злокачественные опухоли нижней челюсти в общем-то не чувствительны к имеющимся химиопрепаратам. Такого же мнения придерживались и мы, но одно наблюдение изменило наше мнение.

Больная Ч., 45 лет, поступила в клинику 24 января по поводу редицива и метастазов остеогенной саркомы нижней челюсти слева, оперированной нами в июле прошлого года. Распространенный рецидив располагался в полости рта по внутренней и наружной поверхности альвеолярного края горизонтальной части нижней челюсти, щеки, передней небной дужки. Размер опухоли был 9×6 см. Метастазы располагались в подкожной клетчатке затылочной области.

С 8 по 12 февраля больная получала метотрексат (по 15 мг ежедневно через рот), всего 75 мг. На 5-й день развились явления умеренного стоматита, лечение метотрексатом было прекращено. Примененную нами дозу метотрексата (75 мг) следует считать небольшой. С 10-го дня после начала лечения рецидивная опухоль стала уменьшаться и к 20-му дню почти полностью исчезла — оставался небольшой узел размером 1×1,5 см. Метастазы в затылочной области не увеличивались и несколько уплощились. Такое состояние продолжалось около месяца, а затем опять начался рост опухоли.

Это наблюдение показывает, что злокачественные опухоли нижней челюсти также могут проявлять чувствительность к химиопрепаратам. Исследования в этом направлении должны непременно продолжаться.

[1]

Рак челюсти

Рак челюсти – злокачественное новообразование, происходящее из эпителиальной ткани. Клиническая картина определяется локализацией первичного очага поражения. Первые признаки неопластического новообразования верхней челюсти имеют сходство с симптомами хронического гайморита. При поражении нижнечелюстной кости интактные зубы приобретают подвижность 2-3 степени, возникает онемение нижней губы. Распространенный рак челюсти протекает с интенсивным болевым синдромом. Диагностика заболевания включает сбор жалоб, клинический осмотр, рентгенографию, патогистологическое исследование. Лечение рака челюсти комбинированное. Наряду с удалением опухоли показаны курсы лучевой терапии.

Общие сведения

Рак челюсти – патологический процесс первичного или вторичного происхождения, в основе которого лежит трансформация здоровых клеток костной ткани в опухолевые. Чаще диагностируют злокачественные новообразования верхней челюсти. В 60% случаев неопластический процесс развивается из эпителиальной ткани, выстилающей гайморовы синусы.

По гистологическому строению рак челюсти преимущественно является плоскоклеточным ороговевающим. Основная группа пациентов, обратившихся в клинику – люди в возрасте после 45-50 лет. В обследовании больного наряду с хирургом-онкологом принимают участие офтальмолог, оториноларинголог. Лечение злокачественного новообразования комбинированное. Прогноз при раке челюсти неблагоприятный, пятилетняя выживаемость наблюдается у 30% пациентов.

При центральном (истинном) раке челюсти опухоль берет свое начало из островков Малассе. Вторичные новообразования возникают при прорастании раковых клеток вглубь костной ткани из гайморового синуса, альвеолярного отростка, неба, боковых поверхностей языка, дна полости рта. Чаще всего неопластический процесс верхней челюсти развивается у пациентов на фоне хронического воспаления слизистой верхнечелюстной пазухи. Длительное течение гайморита приводит к трансформации клеток эпителиальной ткани.

Первопричинами вторичного рака челюсти также могут быть травмы слизистой, воздействие ионизирующего излучения, вредные привычки (курение, жевание наса), профессиональные вредности (работа в горячих цехах или запыленных помещениях), неправильное питание (чрезмерное употребления пряных, острых продуктов). Кроме того, существует риск развития рака челюсти метастатического происхождения у онкобольных пациентов с опухолями почек, желудка, легких.

Симптомы рака челюсти

В начальной стадии канцерогенеза жалобы, как правило, отсутствуют. При раке челюсти, происходящем из эпителия гайморового синуса, пациенты указывают на заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, наличие слизистых выделений с примесью крови. При локализации первичной опухоли в области верхневнутреннего угла гайморового синуса кроме приведенных выше симптомов возникает утолщение, деформация нижнемедиальной стенки орбиты.

При раке челюсти, развившемся вследствие распространения клеток злокачественной опухоли в кость из латеральных отделов синуса, появляется онемение кожи и слизистой подглазничной зоны. Пациенты жалуются на сильные боли в участке моляров. При опухолях нижней челюсти может возникнуть парестезия нижней губы, тканей подбородка. Интактные зубы становятся подвижными. О III-IV стадии рака челюсти свидетельствуют развитие экзофтальма, нарушение открывания рта, присоединение неврологической симптоматики.

При неопластическом процессе костной ткани возникает деформация челюсти, высоки риски патологических переломов. При отсутствии должного лечения на коже могут появиться участки изъязвления. Если первичным очагом поражения при раке челюсти является злокачественная опухоль слизистой оболочки, при осмотре выявляют раковую язву или разрастания слизистой. Новообразование с эндофитным типом роста представляет собой кратерообразную язвенную поверхность с инфильтрированным дном и уплотненными краями. При экзофитных опухолях в полости рта обнаруживают грибовидные разрастания с выраженным инфильтратом у основания.

Читайте так же:  Виниры для зубов - что это такое

Диагностика

Диагностика рака челюсти основывается на анализе жалоб, данных физикального осмотра, а также рентгенологического, гистологического, радиоизотопного методов исследования. Во время внешнеротового осмотра пациентов с раком челюсти врач-стоматолог выявляет асимметрию, деформацию лица, возможно изъязвление кожных покровов. Нередко при раке челюсти диагностируют парестезию того участка, который соответствует локализации злокачественной опухоли. В ходе пальпаторного исследования обнаруживают утолщение кости. Зубы, находящиеся в участке поражения, подвижны. Вертикальная перкуссия положительная.

При раке челюсти вторичного происхождения на слизистой выявляют язву с признаками малигнизации или папиллярные разрастания, у основания которых пальпаторным методом определяется выраженный инфильтрат. Лимфоузлы у пациентов с раком челюсти увеличены, уплотнены, безболезненны.

Рентгенографически при раке челюсти обнаруживают диффузное разрежение кости. Репаративной, а также периостальной реакции не наблюдается. Для подтверждения диагноза показано цитологическое исследование материала, взятого с поверхности язвы. При первичном раке челюсти проводят патогистологический анализ трепанированного участка пораженной кости. Для выявления злокачественной опухоли также может быть использован радиоизотопный метод.

Дифференцируют рак челюсти с хроническим остеомиелитом, специфическими заболеваниями челюстей, доброкачественными и злокачественными одонтогенными и остеогенными опухолями. Пациента обследуют челюстно-лицевой хирург, онколог, офтальмолог, оториноларинголог.

Лечение рака челюсти

При выявлении рака челюсти применяют комбинированное лечение. Наряду с удалением новообразования проводят курс пред- и послеоперационной лучевой терапии. На подготовительном этапе в стоматологии показано снятие оттисков для изготовления протезов, замещающих дефект. Относительно подвижных зубов придерживаются консервативной тактики, так как после хирургического вмешательства возрастает риск диссеминации раковых клеток сетью лимфатических сосудов. Если при раке челюсти определяется несколько увеличенных подвижных шейных лимфоузлов или хотя бы один спаянный лимфоузел, приступают к проведению шейной диссекции.

В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы операции Ванаха, Крайля или фасциально-футлярного иссечения. Пораженный участок костной ткани при раке челюсти резецируют вместе с надкостницей. При прорастании опухоли в смежные зоны проводят радикальную операцию, расширяя границы операционного поля. При распространении рака челюсти на основание черепа показано использование гамма-излучения. Прогноз при раке челюсти зависит от стадии заболевания, возраста, иммунного статуса больного, выбора метода лечения.

Опухоли челюстей

Опухоли челюстей — новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко — прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей — только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).

Общие сведения

Опухоли челюстей — остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии. Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей.

По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии.

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса со следующими состояниями:

  • одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем, краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.)
  • длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом, остеомиелитом челюсти, актиномикозом, синуситами и т. д.)
  • не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
  • воздействием неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.).

Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки, результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта, доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Классификация

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

  1. Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.
  2. Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы, остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Симптомы опухолей челюстей

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль. Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы. Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Читайте так же:  Реставрация зубов фотополимерами – что это такое

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов, воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм, диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита, из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных. При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения, односторонний гнойный ринит, затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

Диагностика

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (стоматологов, отоларингологов и др.). В выявлении опухолей челюстей могут помочь тщательный сбор анамнеза, визуальное и пальпаторное исследование мягких тканей лица и полости рта. Обязательным этапом диагностики является:

[2]

  • Рентгенологическое обследование. Рентгенография и КТ челюстей, рентгенография и КТ придаточных пазух носа. Определенную диагностическую ценность может представлять сцинтиграфия, термография.
  • Биопсия. При обнаружении увеличенных шейных или подчелюстных лимфоузлов выполняется пункционная биопсия лимфатического узла.
  • Консультации смежных специалистов. При подозрении на злокачественную опухоль челюсти необходима консультация отоларинголога с проведением риноскопии и фарингоскопии; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием.
  • Диагностические операции. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

Лечение опухолей челюстей

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы, операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации. Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

Источники


  1. Колесов, А. А. Стоматология детского возраста / А.А. Колесов. — М.: Медицина, 1985. — 496 c.

  2. Заболевания слизистой оболочки полости рта; Феникс — Москва, 2007. — 256 c.

  3. Николаев, А. Н. Практическая терапевтическая стоматология / А.Н. Николаев, Л.М. Цепов. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 928 c.
  4. Зубопротезная техника. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 384 c.
  5. Трезубов, В. Н. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов / В.Н. Трезубов, В.С. Емгахов, О.Н. Сапронова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2015. — 200 c.
Опухоль челюсти
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here