Секвестрэктомия — лечение остеомиелита

Самое важное на тему: "Секвестрэктомия — лечение остеомиелита" с полным описанием проблематики и методологии решения. Мы собрали полную информацию, доступную в настоящее время в сети, переработали ее и разместили в удобном для чтения виде.

Секвестрэктомия — лечение остеомиелита

Наш адрес: г. Москва,
ул. Новослободская, 31/1
Как приехать

  • Пн с 10:00 до 20:00
  • Вт с 10:00 до 20:00
  • Ср с 10:00 до 20:00
  • Чт с 10:00 до 20:00
  • Пт с 10:00 до 20:00
  • Сб с 10:00 до 15:00
  • Вс Выходной

© 2009-2017. Все права защищены.

Медицинский центр и клиника Святослава Федорова. Возможны противопоказания. Требуется консультация специалиста.

Секвестрэктомия

Секвестрэктомия — стоматологическая операция по удалению некротических участков, развившихся вследствие хронического остеомиелита (воспаления, которое поражает все элементы челюстной кости). Опытность хирургов-стоматологов нашей клиники, оборудование европейского класса от ведущих фирм, местная анестезия с использованием анестетиков высочайшего качества позволяют полностью справиться с этим опасным заболеванием, причем безболезненно для пациента.

Показания к секвестрэктомии

Остеомиелит челюсти развивается в челюстной кости и в мягких тканях вокруг кости. Это поражение гнойно-некротического характера, сопровождающееся возникновением свищей, из которых выделяется гной, отграничением секвестров от здоровых зон кости.

Секвестрэктомия выступает весьма радикальным способом лечения остеомиелита. Для хирурга-стоматолога клиники базовым показанием к операции служит диагноз «хронический остеомиелит», сопровождающийся развитием в полости рта, а также в челюсти:

  • Язвочек
  • Секвестров (омертвевших участков кости)
  • Полостей остеомиелитического характера
  • Ложных суставов
  • Свищей, через которые выделяется гной

Секвестрэктомия показана также при рецидивах, сильных болях, интоксикации, нарушениях функций челюсти. Крайне нужна операция, если в зоне пораженного участка возникло злокачественное образование либо наблюдается патология иных органов, систем вследствие гнойного воспалительного процесса. Такие тяжелые осложнения возможны, если болезнь не лечить.

Диагностика и секвестрэктомия в клинике

Рентгенография выступает самым верным диагностическим методом. Наши специалисты перед проведением операции изучают рентгенограммы, выполненные в разных проекциях.

Врач назначит перед секвестрэктомией фистулографию. Это рентгенографическое исследование с использованием контрастного вещества, позволяющее точно узнать протяженность и характер свищей, размеры и форму остеомиелитических полостей, то есть специалист получает полное представление о нарушениях в костной ткани и центрах деструкции. Иногда параллельно с разрушением кости возникает новая кость.

Чаще всего секвестрэктомия выполняется с применением местных обезболивающих средств. В клинике специалисты используют высококачественные немецкие анестетики, чтобы операция прошла без боли и стресса.

Реабилитационный период

После проведения секвестрэктомии специалист выпишет десенсибилизирующие (предупреждающие возникновение аллергических реакций) препараты. При ощутимой боли в области раны вам пропишут обезболивающие средства. Для лучшего восстановления необходимы будут также лекарства, которые стимулируют костеобразование (они обычно содержат кальций и ряд других важных для костей компонентов).

Антибиотики назначаются только при нагноении раны. Через два-три дня вам будет показана физиотерапия: лазер, ультразвук, электрофорез (с применением цинка и меди). Важна и витаминотерапия.

В.Д. Иванова, А.В. Колсонов, А А Миронов, Б.И. Яремин, Ампутации. Операции на костях и суставах, 2007

Удаление секвестра кости (секвестрэктомия)

Показания: заболевания кости, чаще всего остеомиелит с наличием секвестров — омертвевших участков кости
Техника удаление секвестров различна и в первую очередь зависит от вида последнего, протяженности поражения, расположения, некротического участка кости. Различают следующие виды секвестров:
Кортикальные — возникающие при некрозе наружных слоев кости, получающих питание со стороны надкостницы. Такие виды секвестров имеют форму пластинок, иногда охватывают весь диафиз в виде кольца.
Центральные — когда поверхностные слои кости остаются живые, а глубокие слои, получающие питание преимущественно со стороны главных диафизарных сосудов, некротизируются.

Тотальные — омертвевают все слои кости на большем или меньшем протяжении.
Концевые — омертвевают концы поврежденных костей или конец культи кости после ампутации.
Техника операции.
При остром гематогенном остеомиелите, когда невозможно еще определить размер будущих секвестров, ограничиваются созданием адекватного оттока гноя от полости.
При хроническом остеомиелите с наличием секвестров, свищи и рубцы мягких тканей иссекают, утолщенную надкостницу сдвигают распатором. Из-под нее удаляют секвестрируемые костные отломки и кортикальные секвестры. При удалении центральных секвестров трепанируют кортикальный слой кости. Для удаления крупных участков удобно использовать секвестралные щипцы. Для удаления обширных тотальных секвестров используют пилы или кусачки. Неполностью отторгнувшиеся участки отделяют долотом в пределах здоровой кровоточащей костной ткани.
Глубокие полости в кости после удаления секвестров следует переводить в корытообразные, сдалбливая их края настолько, чтобы они могли быть выполнены вворачиваемой внутрь надкостницей с окружающими ее мягкими тканями. В случае риска развития нагноительных процессов в мягких тканях, окружающих кость, рану не ушивают. После операции конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой или повязкой.

    Секвестрэктомия при остеомиелите: синтез технологии и искусства

    Секвестрэктомия (секвестротомия), проводимая стоматологом-хирургом – это мера, необходимая как для восстановления нормальных функций зубочелюстной системы, так и здоровья пациента в целом.

    Ибо направлена она на освобождение организма от острой или хронической микробной инфекции, очаг которой — остеомиелит, локализуется в недрах кости (в варианте стоматологической хирургии – в кости верхней или нижней челюсти).

    Что произойдет, если остеомиелитный очаг — костный секвестр не вскрыть и не вычистить? Дальнейшее медленное гнойное расплавление челюстной кости приведет к возрастанию объема патологической полости. Причем все это время стенки ее будут неуклонно истончаться. До тех пор, пока не наступит перелом челюсти.

    Все это время будет происходить отравление организма токсичными продуктами распада тканей, приводя к замедлению работы органов и систем и падению жизнеспособности тела.

    Поэтому секвестрэктомия должна быть произведена обязательно и в срочном порядке. Причем – радикально, с выскабливанием кости «до хруста», до достижения инструментом хирурга пределов здоровых тканей, регенерация которых постепенно заполнит возникший дефект.

    При оставлении (пропуске) участка некроза уцелевшая в нем инфекция продолжит разрушение кости гноем изнутри, с периодическим его прорывом наружу по проточенным им свищевым ходам.

    Показана либо противопоказана?

    Иссечение-выскабливание секвестров показано при наличии очага как острого, так и хронического остеомиелита с образованием вследствие его существования:

    • язвенных дефектов слизистой полости рта;
    • свищевых ходов как в ротовую полость, как и на поверхность кожи лица;
    • гнойных полостей и секвестров внутри челюстной кости;
    • ложного сустава из-за неполного перелома челюсти (с сохранением корковой замыкательной пластинки).

    Показаниями к немедленной секвестротомии являются:

    • озлокачествление пораженной разрушительным процессом кости;
    • расстройства функции органов и систем организма вследствие хронической его интоксикации.
    Читайте так же:  Эндодонтическое лечение зубов

    Противопоказано проведение вмешательства и при:

    • опасности обострения хронических заболеваний пациента вследствие любой вообще хирургической операции;
    • тяжести общего состояния здоровья пациента, ввиду наличия истощающего заболевания или процесса.

    Посему адекватно оценить как показания, так и противопоказания к проведению операции способен только хирург-стоматолог.

    Синтез технологии и искусства

    Хирургическая стоматология воплощает в жизнь те же принципы, что и хирургия общая:

    • максимально возможное щажение здоровья пациента – проведение операции в предельно краткий срок;
    • максимальная тщательность обработки оперируемой области, позволяющая избежать возникновения осложнений;
    • создание достаточного оперативного доступа с простором операционного поля для возможности контроля чистоты обработки зоны вмешательства.

    Применительно к секвестрэктомии это:

    [1]

    • тщательное предварительное исследование патологического очага рентгенологическим способом;
    • достаточность оперативного доступа, как для производства операции, так и последующего дренажа патологической полости;
    • некрэктомия до полностью здоровых тканей с сохранением максимума жизнеспособной костной ткани;
    • бережное отношение к грануляционной ткани, появившейся после осуществления вмешательства:
    • отсроченное проведение пластики возникшего костного дефекта после полного устранения опасности реинфекции.

    Применяемые техники и методики

    В зависимости от дислокации патологической полости используется операционный доступ:

    • из полости рта (при поражении остеомиелитом альвеолярного отростка);
    • из внеротового разреза (в случае обширности очага, с захватом тела нижней челюсти и её ветви).

    После применения адекватной случаю анестезии (проводниковой местной или общего наркоза) создается операционный доступ:

    • либо разрезом со стороны полости рта;
    • либо рассечением кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти (с расчетом достичь ее внутренней поверхности).

    На следующих этапах, в независимости от метода доступа, производятся аналогичные действия:

    • обнажение кости челюсти путем отслоения слизистой и надкостницы одним лоскутом;
    • вскрытие костной полости;
    • некрэктомия – выскребание полости кюреткой до здоровых тканей, с удалением секвестров и грануляций, не извлекаемые целиком, крупные секвестры, фрагментируют на менее мелкие кусачками либо ножницами;
    • заполнение очищенной полости биологически активным материалом, не только стимулирующим регенерацию кости, но и обладающим антисептической активностью;
    • наложение на возвращенный на место слизисто-надкостничный лоскут глухих швов.

    Секвестры на рентгене

    Дренаж полости производится растворами антисептиков через катетер, оставленный в послеоперационной ране, сама рана также обрабатывается антисептиками: раствором бриллиантовой зелени либо Хлоргексидина для предотвращения нагноения и изолируется наложением антисептической повязки. Нижняя челюсть обычно иммобилизируется гипсовой либо пластиковой съемной лонгетой.

    Снятие швов производится спустя 6-8 суток после проведения операции.

    При возникновении остеомиелита верхней челюсти с вовлечением в процесс гайморовой пазухи одномоментно с секвестрэктомией челюсти производится и радикальное оздоровление гайморовой пазухи.

    На этапе реабилитации

    После завершения операционного этапа предпринимаются меры по:

    Секвестрэктомия — лечение остеомиелита

    Наш адрес: г. Москва,
    ул. Садовая-Самотечная д. 16 стр 1
    Как приехать

    • Пн с 09:00 до 21:00
    • Вт с 09:00 до 21:00
    • Ср с 09:00 до 21:00
    • Чт с 09:00 до 21:00
    • Пт с 09:00 до 21:00
    • Сб с 09:00 до 21:00
    • Вс Выходной

    © 2009-2019. Все права защищены.

    Медицинский центр и клиника Святослава Федорова. Возможны противопоказания. Требуется консультация специалиста.

    Виды операций при остеомиелите. Секвестрэктомия. Некрэктомия. Этапы. Набор.

    Остеомиелит

    –гнойное воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). компактное вещество — остит и надкостницу – периостит.

    — гематогенный (первичный) – у детей и подростков мужского пола, поражает трубчатые кости, чаще метафиз и эпифиз; у взрослых – диафиз

    — травматический или имплантационный (вторичный) – гнойное осложнение огнестрельных и открытых переломов, металлоостеосинтеза при переломах, ортопедических операций, при распространении гнойного воспаления с окружающих кость тканей или органов. Острая и хроническая формы.

    Формы острого остеомиелита

    :

    1. Токсическая-молниеносная, летальный исход в первые несколько суток;

    2. септикопиемическая (тяжелая) — очаги в нескольких костях, почти одновременно обнаруживаются абсцессы в легких, печени, почках;

    3. местная (легкая) — интоксикация выражена слабее, один очаг в кости.

    Хроническяй остеомиелит:

    1. хронический остеомиелит как исход острого;

    2. первично-хронический остеомиелит.

    Первично-хронический остеомиелит

    :

    1. склерозирующий остеомиелит Гарре -воспалительный процесс в кости, развивающийся при

    маловирулентной флоре и измененной реактивности организма; перемежающая боль в конечности и повышенная чувствительность при надавливании; костномозговая полость сужается, местами облитерируется, кость утолщается;

    2. альбуминозный остеомиелит Оллье -механизм образования не ясен, встречается редко;

    характер экссудата – серозная или слизистая жидкость с большим содержанием альбумина; протекает подостро; хирургическое лечение — при деструкции кости, образовании затеков в мягких тканях;

    3. абсцесс Броди — ограниченный некроз губчатого вещества кости с последующим её расплавлением и образованием полости;локализация – проксимальный отдел большеберцовой кости;

    боль чаще ночью, после физической нагрузке;лечение хирургическое – трепанация полости, выскабливание внутренней стенки.

    Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров. Критериями подготовленности больного к операции являются: улучшение самочувствия; увеличение массы тела: нормализация температуры; исчезновение отечности вокруг свища; прекращение гнойного отделяемого из свища; нормализация лабораторных данных.При определении сроков ОВ рекомендуется придерживаться не конкретных временных критериев, а выжидать формирование секвестральной капсулы и четко выраженной демаркации секвестра. В среднем это продолжается от 3 до 6 месяцев.

    [2]

    Показания к операции:

    повторные рецидивы заболевания;

    длительно существующие свищи;

    остеомиелитические полости, окруженные выраженным склерозом, которые могут поддерживать гноетечение и существование свища;

    очагово-некротические формы (абсцесс Броди);

    гнойные затеки в мягких тканях.

    Виды оперативного лечения

    — секвестрнекрэктомия- удаление костных секвестров с резекцией изменённых стенок кости;

    — резекция кости в пределах здоровых тканей (у детей не применяются).

    — секвестрэктомия- операция, при которой производят иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них свободными секвестрами;

    — вскрытие остеомиелитической флегмоны;

    Секвестрэктомия

    — удаление костных секвестров с резекцией изменённых стенок кости должна включать 4 этапа:

    1. удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций;

    2. удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжаемых участков кости;

    3. вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения;

    4. обработка остаточной полости с пластикой лоскутоммышцы.Придание костной полости уплощенной ладьевидной формы с последующим закрытием дефекта.

    Тактика хирургического лечения хронического остеомиелита заключается в оперативном вмешательстве, произведенном после стихания острых явлений в кости и тканях, формирования секвестральной капсулы и наружного гнойного свища. Только в этом случае можно добиться хороших результатов, не создавая предпосылок для дальнейшего распространения остеомиелитического процесса.

    Читайте так же:  После установки импланта зуба

    1. ОХНИ + СНИ для ОСТЕОСИНТЕЗА:

    — Долото — прямое, желобоватое, узкое, широкое

    — Распаторы — прямой, изогнутый

    — Кусачики Люэра, Листона

    Видео (кликните для воспроизведения).

    — Дрель аккумуляторная с насадками для спиц и сверл

    — Кусачки для скусывания спиц, винтов, проволоки

    — Спицы Илизарова, Киршнера, спицезагибатели, рожковые ключи, накидные ключи спицезакручиватели, аппарат Елизарова

    — Мечик для нарезания резьбы

    — Ключ для изгибания пластин

    — Пластины, спицы, винты, проволока, проволокозакручиватель

    — Направители для сверла

    — Ложки Фолькмана, Бронкса

    — Набойники – для фиксации трансплантата или шурупа при вбивании в кость для предотвращения травмирования тканей

    — Хумана для отведения мышц

    Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 1425 | Нарушение авторских прав

    ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ПОДОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИИ

    В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от достигнутого эффекта предыдущей терапии, как правило продолжают антибактериальную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса. Осуществляются также мероприятия по нормализации циркуляции для предупреждения некроза кости в новых участках и ускорения формирования секвестров. С этой целью назначают средства, стимулирующие обмен в тканях: анаболические гормоны, метацил, пентоксил, протеолитические ферменты, переливание крови и кровезаменителей, аутогемотерапию, микробные полисахариды (продигиозан), физиотерапия (УФ-облучение, э.п. УВЧ, СВЧ, инфракрасные лазеры). В клинике хирургической стоматологии Смоленского медицинского института А.С.Забелиным и Л.М.Цеповым разработан и успешно применяется при остеомиелите нижней челюсти в острой и подострой стадиях электрофорез гепарина с предварительным озвучиванием зоны поражения. Одновременно с медикаментозной и физической терапией осуществляется дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие обострения.

    Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ра­нее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуется расширение ран, свищей или первичная хирурги­ческая обработка поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов, проводится активное их лечение (дренирование, промы­вание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспа­ления, и по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами.

    Курс общеукрепляющего, стимулирующего, десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У не­которых больных при обширных поражениях кости, обострениях хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других противовоспалительных препаратов. При гнездной фор­ме остеомиелита челюсти такую терапию повторяют неоднократно в виде курсов, а также индивидуально назначают иммунные пре­параты, антигенные стимуляторы, иногда проводят гемосорбцию, лимфосорбцию. Оперативное вмешательство — удаление секвест­рировавшегося участка кости (секвестрэктомия) — проводят на основании клинической и рентгенологической картин.

    При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей секвестрэктомию проводят со стороны поло­сти рта.

    Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой удаляются секвестры, выскабливают грануляции. В кост­ную полость вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилокок­ковую плазму, рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут вы­пускник. В отдельных случаях костную полость выполняют йодо-формной марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5-10% синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 5-6-й день после операции и далее каждые 3-4 дня.

    Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу ра­дикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верх­ней челюсти в области нижнеглазничного края удаляют наруж­ным доступом. Так же удаляют кортикальные секвестры скуловой кости.

    Секвестрэктомию в области тела, ветви нижней челюсти осу­ществляют внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллель­но нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см; в неко­торых случаях можно руководствоваться расположением откры­вающихся на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для уда­ления секвестров иногда необходимо при помощи костных кусачек несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и уда­лить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости, обычно не удаляют. В полость вводят порошки антибио­тика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а также ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы волосом или полиамидной нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни после оперативного вмешательства между наложенными на рану швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровяной жидкости. Швы снимают на 7-й день,

    В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десен сибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобра-зование и кальцификацию, и при определенных клинических, микробиологических и иммунологических показателях — антибак­териальные и сульфаниламидные препараты.

    При так называемой гнездной форме хронического остеомие­лита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем костной тканью. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство — вскрытие кост­ных очагов и выскабливание грануляций (некротомия). Такое же лечение проводят при гиперпластической форме хронического остеомиелита челюсти.

    Методика операции секвестрэктомии. Под местным или общим обезболиванием отсекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекают. Лечение небольшой полости проводят под кровяным сгустком. Полость может также заполнена гемостатической губкой с антибиотиками. Рану зашивают с оставлением выпускника. При больших полостях предположены различные методы ее «пломбирования» — измельченной мышцей, консервированной брюшиной крупного рогатого скота, «щебенкой» из аллогенной лиофилизированной кости, консервированным хрящом.

    В последние годы для оптимизации процессов регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).

    В тех случаях, когда хирург убежден в полном удалении некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления, нормализации показателей крови и мочи, дефект кости может устраняться костным трансплантатом. Первичная или отсроченная костная пластинка особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии возникают функциональные и эстетические нарушения.

    В сомнительных случаях, когда нет уверенности в полном удалении некротизированной ткани, секвестральную полость рыхло заполняют тампоном, пропитанным йодоформной эмульсией. По мере заполнения полости соединительной тканью тампон подтягивают и меняют каждые 4-5 дней. В дальнейшем на края раны накладывают вторичные швы.

    Читайте так же:  Лечение флюса зуба

    При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости костной ложкой выскабливаются грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки удаляются. Наличие сообщения между отдельными полостями и нижнечелюстным каналом является к показанием к удалению этих перегородок и формированию одной полости.

    Зубы с омертвевшей пульпой трепанируют и подвергают консервативной терапии, а если она невозможна, то удаляют.

    В случае преобладания процессов репаративной регенерации в стадии стабилизации принимают меры по предупреждению обострения воспалительного процесса, повышают иммунологическую реактивность и усиливают неспецифические факторы защиты путем проведения иммунотерапии, назначения микробных полисахаридов (пирогенал), поливитаминов, солей кальция и фосфора. По показаниям применяют также анаболические стероиды (ретаболил), тирокальцитонин.

    В хронической стадии остеомиелита челюстей существенное значение имеют физические методы лечения. С этой целью может быть рекомендован электрофорез йодида калия, хлорида кальция на очаг поражения челюсти. При вялом течении хронической фазы остеомиелита назначают электрофорез 2% раствора сульфата меди или цинка, ультразвук инфракрасный лазер.

    Пациенты с хронической стадией одонтогенного остеомиелита наблюдаются в кабинетах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санация полости рта, зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного процесса. Больные, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей, а также дети после остеомиелита челюстей, протекавшего с преобладанием деструктивных процессов, подлежат диспансеризации. Под диспансерным наблюдением должны находиться также лица, у которых в период заболевания или после него отмечались осложнения со стороны жизненно важных органов и систем. В этих случаях к участию в диспансерном наблюдении привлекают неврапатологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. специалистов.

    Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы

    Лечение. Хирургическое лечение больных хроническим остеомиелитом показано при наличии секвестров, гнойных свищей

    Хирургическое лечение больных хроническим остеомиелитом показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, при малигнизации, ложном суставе, частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функций опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.

    Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите (некрэктомия) являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза, декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.

    Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция — некрэктомия, которую часто называют ещё секвестрэктомией (рис. 139, см. цв. вкл.). Цель операции — ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии удаляют секвестры, вскрывают и ликвидируют все остеомиелитические полости с их внутренними стенками, грануляции и детрит, иссекают все гнойные свищи.

    Следующий важный этап радикальных операций — санация и пластика костной полости. В настоящее время применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику (рис. 140).

    Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, импрегнированную антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы содержат в своём составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

    Санацию костных полостей после некрэктомии проводят методом активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования (рис. 141). Нередко их используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7-15 сут, используют различные антисептические растворы: антибиотики, гидроксиметилхиноксилиндиоксид, нитрофурал, фуразидин, этакридин, гипохлорит натрия и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.

    После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хорошие результаты в ближайшем послеоперационной периоде. Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: УЗ-терапии, электрофореза лекарственных веществ.

    В послеоперационном периоде осуществляют инфузионную терапию: переливание препаратов крови, белковых кровезамещающих жидкостей, электролитных растворов; коррекцию обменных процессов; иммобилизацию конечности, а затем лечебную физкультуру (для улучшения функций опорно-двигательного аппарата).

    Рис. 140.

    Мышечная пластика костной полости при хроническом гематогенном остеомиелите бедра: а — костная полость подготовлена к мышечной пластике; б — выкроен мышечный лоскут на проксимальной ножке; в — лоскут уложен в костную полость и фиксирован швом к кости; г — сшивание надкостницы и мышц над мышечным лоскутом.

    Рис. 141.

    Дренирование послеоперационной костной полости при хроническом остеомиелите бедренной кости: а — проточно-промывное; б — вакуумное.

    Лечение хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей

    Лечение хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей

    Лечение хронических одонтогенных заболеваний, в частности хронических остеомиелитов, также состоит как из общих мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости и укрепление организма с целью ускорения отторжения секвестров и образования прочной секвестральной коробки, так и местных (удаление «виновного» зуба, секвестрэктомия и т. д.).

    Следует отметить, что при хронических воспалительных процессах антибиотикотерапию желательно сводить к минимуму. Ее нужно применять лишь в случаях обострения процесса и с целью его предупреждения, а также после обширных секвестрэктомий.

    Таким больным полезно назначать в предоперационном периоде кальция хлорид с витамином D, общее кварцевое облучение, аутогемотерапию или гемотрансфузию, коллоидный инфузин, белковый кровезаменитель БК-8 и др. В последнее время доказано, что благоприятное влияние аутогемотерапии связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатикоадреналовой систем, активизацией иммунологических процессов в инфекционном очаге. По данным П И. Лаптева, И. С. Карапетяна, внутримышечное введение тирокальцитонина два раза в сутки по 50 ЕД МРС (активность препарата в международных единицах) на фоне предварительного приема внутрь 1 г кальция глюконата (курс длился 20 сут) вызвало у больных нормализацию биохимического состава крови и уменьшение интенсивности воспалительного процесса.

    Мы рекомендуем капельное внутривенное введение интралипида, гидролизата казеина и других современных высококалорийных препаратов.

    В зависимости от обширности костного процесса пища назначается жидкая или кашицеобразная, достаточно калорийная и богатая витаминами.

    В комплексном лечении хронических остеомиелитов челюсти имеют большое значение и частые орошения полости рта. Для этой цели лучше всего чередовать растворы очищенного натрия гидрокарбоната (0,5—1 % раствор) со слабым раствором калия перманганата в виде раствора светло-фиолетового цвета (1—2 кристаллика на стакан воды). Как известно, раствор натрия гидрокарбоната способствует растворению слизи во рту и ее выведению, а раствор калия перманганата оказывает дезинфицирующее действие, он также обладает дезодорирующими свойствами.

    Читайте так же:  Лечение гингивита в домашних условиях

    При наличии контрактур жевательных мышц показана лечебная гимнастика, состоящая из активных движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта) и пассивных — с помощью резиновых распорок. Такая длительная систематическая механотерапия может предупредить развитие рубцовой контактуры.

    Хирургическое вмешательство состоит из удаления «виновного» (обычно гангренозного) зуба и секвестров. Напомним, что если этот зуб не был удален в остром периоде, то его следует удалить при хронически протекающем процессе. Лишь в очень редких случаях, если этот зуб представляет функциональную или косметическую ценность, его можно попытаться сохранить (запломбировать с последующей резекцией верхушки корня или даже реплантацией).

    Весьма важным является вопрос о том, когда можно приступить к секвестрэктомии при наличии секвестров.

    Практический интерес этот вопрос имеет потому, что при хроническом остеомиелите верхней челюсти секвестрация происходит чаще всего только в области альвеолярного отростка. Здесь отторжение секвестров происходит сравнительно быстро и поэтому секвестрэктомию можно производить через 3—5 нед от начала заболевания, в зависимости, конечно, от общего состояния больного и местных изменений в очаге.

    А. И. Евдокимов советует выполнять секвестральную полость гемостатической губкой при зашивании раны наглухо. По мнению автора, это ускоряет заживление послеоперационной полости. В. А. Лавров для той же цели выполняет секвестральную полость консервированной брюшиной животных (рогатого скота). Н. С. Гулиева применяет спонгиозную аллохладокость, пропитанную раствором смеси антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора свищевого отделяемого. Некоторые авторы после секвестрэктомии и выскабливания грануляции в секвестральной полости прибегают к замещению дефекта кости при помощи аутопластики, брефопластики с условием жесткой фиксации трансплантата. Becker при этом даже сохраняет нижне-альвеолярный нерв и погружает его в костный трансплантат (рис. 30).

    R. Ewers при выборе тактики оперативного лечения остеомиелита разграничивает хронический секвестральный остеомиелит, который диагностирует по клинико-рентгенологической картине и сцинтиграмме, и выбирает необходимый метод лечения (кюретаж, секвестрэктомия, декортикация, спонгиопластика, трансплантация губчатой кости). Он обобщил опыт лечения 436 больных, находящихся на стационарном лечении по поводу остеомиелита одонтогенного характера в период 1973—1977 гг. У 54 % больных проведен кюретаж, у 37 % — декортикация, у 6 % — спонгиопластика, у 4 % больных — трансплантация губчатой кости.

    [3]

    Luhr с соавт. при лечении остеомиелитов нижней челюсти тоже применяли секвестрэктомию, декортикацию или ее комбинацию с одновременной трансплантацией. Учитывая склонность хронических остеомиелитов челюстей к частным рецидивам и осложнением, Sanders большое значение в лечении этих заболеваний придает гипербарической оксигенации (ГБО), которая проводится ежедневно по 2 ч в суммарной дозе 20,6—31 мКл/кг. Давление кислорода при проведении процедур достигает 196 кПа В сочетании с антибиотикотерапией гипербарическая оксигенация позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения.

    Высокую оценку методу ГБО при упорных хронических остеомиелитах дают также Goupil, Steed, Koladny, которые, однако, сочетают ее с предварительной (за три дня до ГБО) секвестрэктомией и большими дозами антибиотиков: проводят сеансы оксигенотерапии в течение 30 дней (по 90 мин в день при давлении кислорода 196 кПа) на фоне мощной антибиотикотерапии: внутривенно вводят 850 мг метициллина каждые 6 ч в течение 2 сут и 250 мг диплоксациллина 4 раза в день на протяжении всего периода оксигенации. Через 1 — 1,5 мес после курса ГБО — повторный курс антибиотикотерапии (пенициллин-Ph — по 500 тыс. ЕД каждые 4 ч и клиндамицинатфосфат — по 100 мг внутривенно каждые 6 ч в течение месяца). Некоторые хирурги , не прибегая к ГБО-терапии, ограничиваются внутриартериальным введением больших доз антибиотиков, а во избежание тромбоза сосудов — заполняют катетер, введенный в артерию, 2000 ЕД гепарина. Чтобы убедиться в том, что антибиотики будут поступать именно в зону поражения, в катетер предварительно вводят синьку, изливающуюся через свищи.

    У детей раннего возраста следует во время секвестрэктомии как на верхней, так и на нижней челюсти очень бережно относиться к зачаткам молочных зубов и не удалять их, если нет признаков их гибели — изменения цвета. Надо сказать, что удаление, если это необходимо, зачатков постоянных зубов не приводит к нарушению роста челюсти и развитию деформации. Как и у взрослых, удаляются лишь свободно лежащие, подвижные секвестры «Виновный» молочный зуб обязательно удаляют.

    ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ПОДОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИИ

    В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от достигнутого эффекта предыдущей терапии, как правило продолжают антибактериальную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса. Осуществляются также мероприятия по нормализации циркуляции для предупреждения некроза кости в новых участках и ускорения формирования секвестров. С этой целью назначают средства, стимулирующие обмен в тканях: анаболические гормоны, метацил, пентоксил, протеолитические ферменты, переливание крови и кровезаменителей, аутогемотерапию, микробные полисахариды (продигиозан), физиотерапия (УФ-облучение, э.п. УВЧ, СВЧ, инфракрасные лазеры). В клинике хирургической стоматологии Смоленского медицинского института А.С.Забелиным и Л.М.Цеповым разработан и успешно применяется при остеомиелите нижней челюсти в острой и подострой стадиях электрофорез гепарина с предварительным озвучиванием зоны поражения. Одновременно с медикаментозной и физической терапией осуществляется дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие обострения.

    Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ра­нее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуется расширение ран, свищей или первичная хирурги­ческая обработка поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов, проводится активное их лечение (дренирование, промы­вание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспа­ления, и по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами.

    Курс общеукрепляющего, стимулирующего, десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У не­которых больных при обширных поражениях кости, обострениях хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других противовоспалительных препаратов. При гнездной фор­ме остеомиелита челюсти такую терапию повторяют неоднократно в виде курсов, а также индивидуально назначают иммунные пре­параты, антигенные стимуляторы, иногда проводят гемосорбцию, лимфосорбцию. Оперативное вмешательство — удаление секвест­рировавшегося участка кости (секвестрэктомия) — проводят на основании клинической и рентгенологической картин.

    При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей секвестрэктомию проводят со стороны поло­сти рта.

    Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой удаляются секвестры, выскабливают грануляции. В кост­ную полость вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилокок­ковую плазму, рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут вы­пускник. В отдельных случаях костную полость выполняют йодо-формной марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5-10% синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 5-6-й день после операции и далее каждые 3-4 дня.

    Читайте так же:  Аппликационная анестезия

    Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу ра­дикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верх­ней челюсти в области нижнеглазничного края удаляют наруж­ным доступом. Так же удаляют кортикальные секвестры скуловой кости.

    Секвестрэктомию в области тела, ветви нижней челюсти осу­ществляют внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллель­но нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см; в неко­торых случаях можно руководствоваться расположением откры­вающихся на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для уда­ления секвестров иногда необходимо при помощи костных кусачек несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и уда­лить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости, обычно не удаляют. В полость вводят порошки антибио­тика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а также ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы волосом или полиамидной нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни после оперативного вмешательства между наложенными на рану швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровяной жидкости. Швы снимают на 7-й день,

    В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десен сибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобра-зование и кальцификацию, и при определенных клинических, микробиологических и иммунологических показателях — антибак­териальные и сульфаниламидные препараты.

    При так называемой гнездной форме хронического остеомие­лита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем костной тканью. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство — вскрытие кост­ных очагов и выскабливание грануляций (некротомия). Такое же лечение проводят при гиперпластической форме хронического остеомиелита челюсти.

    Методика операции секвестрэктомии. Под местным или общим обезболиванием отсекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекают. Лечение небольшой полости проводят под кровяным сгустком. Полость может также заполнена гемостатической губкой с антибиотиками. Рану зашивают с оставлением выпускника. При больших полостях предположены различные методы ее «пломбирования» — измельченной мышцей, консервированной брюшиной крупного рогатого скота, «щебенкой» из аллогенной лиофилизированной кости, консервированным хрящом.

    В последние годы для оптимизации процессов регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).

    В тех случаях, когда хирург убежден в полном удалении некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления, нормализации показателей крови и мочи, дефект кости может устраняться костным трансплантатом. Первичная или отсроченная костная пластинка особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии возникают функциональные и эстетические нарушения.

    В сомнительных случаях, когда нет уверенности в полном удалении некротизированной ткани, секвестральную полость рыхло заполняют тампоном, пропитанным йодоформной эмульсией. По мере заполнения полости соединительной тканью тампон подтягивают и меняют каждые 4-5 дней. В дальнейшем на края раны накладывают вторичные швы.

    При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости костной ложкой выскабливаются грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки удаляются. Наличие сообщения между отдельными полостями и нижнечелюстным каналом является к показанием к удалению этих перегородок и формированию одной полости.

    Зубы с омертвевшей пульпой трепанируют и подвергают консервативной терапии, а если она невозможна, то удаляют.

    В случае преобладания процессов репаративной регенерации в стадии стабилизации принимают меры по предупреждению обострения воспалительного процесса, повышают иммунологическую реактивность и усиливают неспецифические факторы защиты путем проведения иммунотерапии, назначения микробных полисахаридов (пирогенал), поливитаминов, солей кальция и фосфора. По показаниям применяют также анаболические стероиды (ретаболил), тирокальцитонин.

    В хронической стадии остеомиелита челюстей существенное значение имеют физические методы лечения. С этой целью может быть рекомендован электрофорез йодида калия, хлорида кальция на очаг поражения челюсти. При вялом течении хронической фазы остеомиелита назначают электрофорез 2% раствора сульфата меди или цинка, ультразвук инфракрасный лазер.

    Пациенты с хронической стадией одонтогенного остеомиелита наблюдаются в кабинетах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санация полости рта, зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного процесса. Больные, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей, а также дети после остеомиелита челюстей, протекавшего с преобладанием деструктивных процессов, подлежат диспансеризации. Под диспансерным наблюдением должны находиться также лица, у которых в период заболевания или после него отмечались осложнения со стороны жизненно важных органов и систем. В этих случаях к участию в диспансерном наблюдении привлекают неврапатологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. специалистов.

    5.3. Самостоятельная работа по теме:

    — заполнение историй болезни.

    5.4. Итоговый контроль знаний:

    — ответы на вопросы по теме занятия;

    Видео (кликните для воспроизведения).

    — решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

    Источники


    1. Фоменко, Е.В. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта / Е.В. Фоменко. — М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2010. — 965 c.

    2. Руководство по стоматологии детского возраста: моногр. . — М.: Медицина, 1976. — 360 c.

    3. Миронова, М. Л. Съемные протезы. Учебное пособие / М.Л. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 464 c.
    4. Крихели, Н. И. Отбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической стоматологии. Современные методы / Н.И. Крихели. — М.: Практическая медицина, 2008. — 208 c.
    Секвестрэктомия — лечение остеомиелита
    Оценка 5 проголосовавших: 1

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here